哪些腦病可引發命名障礙

中西醫結合/現代醫藥

文/李丹(首都醫科大學宣武醫院神經內科語言障礙門診)老年人或者言語障礙患者常常這樣描述自己的症狀,「「話在嘴邊說不出」、「常用的東西叫不上名字來」、「指著帽子說鞋子」。這些現象都提示可能出現了某種命名障礙。命名,簡而言之,就是說出一個物品或概念的名字,是人類口語表達的重要部分。命名能力正常與否直接影響口語表達的流利性、完整性和能否完成口語交流的目的。

最常見於神經科疾病

命名障礙是腦部病變的常見症狀。不同的病因如急性起病的腦血管病、慢性起病的原發性進行性失語和阿爾茨海默病,都會引起命名困難。慢性起病的腦部疾病,主要包括以下疾病。

一、語義型原發性進行性失語:主要病變區域位於雙側顳葉前部。患者除了突出的命名障礙以外,還有顯著的單詞理解障礙。在疾病早期,患者能描述大部分物品的用途,語義記憶大部分保留,但不能在相應皮層語義詞典中完成該物品的語義啟動。隨著命名障礙和聽理解障礙進一步加重,患者逐漸喪失物品的語義知識,不能描述物品的用途。

二、logopenic型原發性進行性失語:主要病變區域位於優勢半球顳葉後部和緣上回。患者自發語言的流利性輕度下降,主要表現為流利語言中間出現的猶豫、停頓、找詞困難。患者命名困難是由於對於詞語的提取困難造成的,同時伴有複述障礙。

三、非流利型原發性進行性失語:主要病變區域位於優勢半球的額下回,患者自發語言流利性顯著下降,其命名困難伴有發音失用、說話費力,大量的語音性錯語和語法障礙,可快速進展為緘默狀態。

四、阿爾茨海默病:典型阿爾茨海默病以情景記憶障礙為主要表現,其早期語言障礙不顯著。隨著整體認知功能的減退和顳頂葉病變累積到一定程度後,中度阿爾茨海默病患者也會出現命名困難、提取障礙、長句複述困難,但程度相比原發性進行性失語患者要輕。鑒別中重度阿爾茨海默病失語和原發性進行性失語主要靠病史、認知和語言障礙特徵和臨床進展情況。

五、正常老化和焦慮抑鬱:舌尖現象同樣見於正常老化和焦慮抑鬱患者。與失語症不同的是,正常老化的命名障礙要顯著輕於失語症的患者,且不伴有言語流暢性下降、聽理解障礙和複述障礙。影像學檢查沒有器質性病變。急性起病的腦部疾病,最常見於大腦中動脈供血區梗死的腦血管病。不同病變部位造成的命名和言語障礙有不同的臨床表現。此外,累及優勢半球語言相關皮層的疾病如腦炎、線粒體腦肌病、腦外傷等,都可能導致命名和言語障礙,其特點取決於病灶的位置和範圍。

命名檢查可篩查失語症

命名的加工起於對目標物的視覺感知,止於發音器官的運動反應。物品的視覺印象經視覺傳導通路進入視覺皮層,繼而傳至優勢半球語義相關區域完成語義辨識過程,確定物品的語義概念,然後啟動在顳葉相關皮層儲存的詞彙和語音資訊,經過弓形纖維傳到額下回後部啟動發音計畫,最後通過運動皮層和相應的喉舌唇齒發音器官完成發音運動。

命名檢查是一個簡單的測試作業,卻體現了大腦皮層複雜的語言加工過程。幾乎所有與語言加工有關的皮層區域和聯絡纖維都參與了視覺對證命名,因此,各種類型的失語症都表現出或輕或重的命名障礙。臨床醫生通過分析命名障礙的特徵和其他伴隨症狀,判斷語言加工過程的某個環節和特定皮層區域發生了病變,有助於鑒別言語障礙的不同病因,制定更有針對性的治療和康復計畫。另外,命名障礙在失語症的病程中出現相對較早,且容易被發現。因此,如果發現患者經常出現不能正確命名常用物品,要讓其及早到語言門診就診。

命名障礙需要綜合治療

語言是人腦高度進化的結果,是大腦皮層的高級功能。言語障礙是腦部疾病的常見症狀,對患者的日常生活影響巨大。臨床醫生應根據命名障礙和失語的特點,鑒別不同的病因和病變部位,制定藥物加康復的綜合治療方案,以改善或者保護患者言語功能。

原發病的治療:根據造成言語障礙的不同病因,急性起病者如腦血管病、腦炎、線粒體腦肌病,或慢性起病者如阿爾茨海默病、logopenic型原發性進行性失語,選擇不同的病因治療方法。藥物治療:中樞神經系統興奮性氨基酸受體拮抗劑,已經被證實可以改善神經系統變性病造成的言語和整體認知功能障礙,但對於改善其他病因造成的言語障礙還有待進一步明確。語言康復治療:同其他神經系統變性病一樣,康復治療是藥物治療的重要補充,有重要的臨床價值。1995年Boyle M等針對語義障礙患者提出語義網路康復理論和方法,針對言語失用症和發音紊亂的患者進行語音康復。2016年文獻報導了規律命名訓練可以改善並減緩患者命名功能的衰退,對其命名能力有保護作用。__

無迴響

發表迴響

你的電子郵件位址並不會被公開。 必要欄位標記為 *

中西醫結合/現代醫藥
菌群研究熱點紛呈

文/沈志勳(清華大學生命科學學院博士生)

提到腸道,就不能不提菌群,二者就像夫妻一樣相伴相隨,互相影響。而菌群不僅分佈在腸道,它們遍佈在身體的各個角落。現在我們來梳理一下,在過去的2017年中,中國大陸外菌群研究聚焦的關鍵字有哪些。

腫瘤

2017年11月2日,《科學》雜誌同期發表2篇重量級研究,發現PD-1單抗藥物對黑色素瘤、肺癌、腎癌等腫瘤的療效,與腸道菌群的組成及特定腸道細菌物種的存在相關。另外,在小鼠和線蟲模型中,腸道菌群被發現對化療藥物療效也有關鍵的調節作用。

癌症難治,因此預防和早期篩查顯得尤為重要。首先,預防癌症的關鍵,是要弄清楚癌症的發病機制,而腸道菌群在結直腸癌、胰腺癌、胃癌、肝癌中的作用機理,也隨著眾多高水準研究的闡述而愈發清晰。在癌症早期篩查方面,包括許多中國學者在內的研究者,發現了結直腸癌、前列腺癌、肝癌等多種癌症的患者表現出腸道菌群失調,而腸道菌群也顯示出作為癌症早期篩查的生物標誌物的極大潛能。

衰老

2017年3月27日,《自然》雜誌上報導了一項有趣的研究新聞,研究者將年輕的非洲青魚的腸道菌群移植給老年魚,延長了老年魚的壽命,並使其各項生理指標變得更加年輕。這提示了在腸道菌群中可能隱藏著延年益壽的秘密。2017年,多項研究揭示,腸道菌群在衰老過程中扮演了重要角色,代謝產物對線粒體動力學、炎症反應、營養吸收等產生的影響,可能是腸道菌群幫助人體對抗或促進衰老的機制。

耐藥

世界衛生組織2017年2月27日發佈了一份包含12種耐藥細菌的清單,將這些耐藥細菌根據「嚴重致命」、「高度致命」、「中度致命」分成了3個等級,為研發新型抗生素或新療法的「輕重緩急」提供了指導,並再一次向全世界警示了抗生素濫用帶來的嚴重危險。7月,一項對歐洲29個國家的抗生素使用情況及耐藥性的研究出爐,指出歐洲各國的抗生素耐藥性比例在6.1%~37.2%。面對耐藥細菌,人類也在不停地發展新武器,納米材料、噬菌體療法、益生菌等新興手段都在展現出巨大的潛力,而新型抗生素的研發也隨著研究者對耐藥性機制的深入理解而穩步推進。

肥胖

肥胖與腸道菌群的關聯性幾乎已是眾所周知,但兩者之間是否存在因果關係以及背後的具體機制尚不明確。2017年,菌群影響肥胖的分子機制隨著研究的深入而逐漸清晰,腸-腦軸在其中的作用不可忽視。通過健康飲食、糞菌移植、服用益生菌/益生元調節菌群、藥物干預、減肥手術等手段治療肥胖的有效性在慢慢被證實,為預防或治療肥胖提供了更多可能。

糞菌移植

2017年,《柳葉刀》發表針對潰瘍性結腸炎的隨機對照臨床試驗,證實糞菌移植能顯著緩解潰瘍性結腸炎。《美國醫學會雜誌》報導的隨機臨床試驗發現,口服糞菌移植膠囊治療復發性艱難梭菌感染的有效率超過90%。此外,糞菌移植在治療肝性腦病、自閉症中也取得了很好的效果。在這些進展中,當然也少不了中國學者的貢獻。在國際肝病領域頂級期刊《肝臟》上,廈門大學附屬中山醫院報導,利用糞菌移植對5名B肝患者治療,其中3名患者在治療後達到B肝e抗原清除。南京軍區總醫院發現相對於傳統療法,糞菌移植將便秘的臨床治癒率提高了30%。中國醫學科學院放射醫學研究所報導了糞菌移植治療放射性腸炎的動物實驗依據。南京醫科大學第二附屬醫院報導了糞菌移植治療難治性克羅恩病的策略和治療炎症性腸病的成本效果依據,以及用於重覆移植的快速腸道植管新技術。

益生菌

2017對於益生菌研究來說,是喜憂參半的一年。根據《自然》雜誌上發表的一項在近5000名印度嬰兒中進行的隨機對照試驗顯示,植物乳桿菌+低聚果糖可有效預防嬰兒敗血症。《美國醫學會雜誌》子刊則通過一項涉及50名西班牙患者的隨機雙盲對照試驗,發現三聯益生菌治療特應性皮炎有良好的效果。另外,在呼吸機相關肺炎、腸胃脹氣、便秘、腸易激綜合徵、糖尿病等疾病中,益生菌的預防及治療作用正被更多地報導。然而在2017年,益生菌的壞消息也不少。包括動物雙歧桿菌乳雙歧亞種BB-12、鼠李糖乳桿菌GG在內的多種知名益生菌菌株折戟於臨床試驗。而許多專家學者也發出警告:在許多疾病中,益生菌的療效或預防作用仍需進一步證實。益生菌的研究仍任重道遠。

腸道之外

不僅僅是腸道,人體許多其他部位(口腔、皮膚、呼吸道等)也被證明有菌群存在,並且菌群對該部位甚至全身的健康都有著重要影響。例如,2017年的多項研究發現,口腔菌群的變化不但與齲齒、口咽癌等口腔疾病有關,還可能參與了過敏、肥胖、心血管疾病、糖尿病、頭頸癌、結直腸癌等其他部位疾病的發病和惡化。另外,皮膚菌群與過敏、痤瘡、糖尿病足潰瘍、傷口癒合,肺部菌群與肺癌、囊性纖維化,陰道菌群與HIV病毒感染、生殖道健康的關聯,都在2017年被一一揭示或深入闡明。

細菌之外

除了細菌外,人體內還生存著大量真菌、古菌、病毒、寄生蟲等微生物,它們都可能通過影響人體免疫系統或其他方式,在健康或疾病中產生關鍵影響。在2017年,這些微生物也開始逐漸受到重視。研究表明,真菌肝硬化、自閉症、特應性皮炎等疾病的患者可表現出體內真菌失調。另有研究提示,人體內可能有超過90%的古菌多樣性被忽視,古菌可能與便秘、炎症、肥胖等相關。對於腸道病毒,其對造血幹細胞移植、糞菌移植等治療產生的潛在影響正在被進一步揭示。而噬菌體作為一把「雙刃劍」,既可能促進抗生素耐藥性的傳播,又可能成為對抗耐藥細菌的新武器。__

中西醫結合/現代醫藥
阿斯匹林真能抗癌?

文/歐陽學農(南京軍區福州總醫院腫瘤科主任)國際有研究表明,阿斯匹林對某些癌症具有降低風險的作用。對腫瘤發生有雙重作用在美國預防服務工作組發表的指南中,阿斯匹林被當作心血管疾病和結直腸癌的一級預防藥物。研究認為,每日服用日常劑量阿司匹林,此後十年罹患或死於胃癌、食道癌和結直腸癌的可能性降低40%。這些人死於其他癌症的可能性也降低12%。指南推薦,10年心血管風險?10%且無出血風險增加的50歲~69歲人群,應考慮服用低劑量阿司匹林來預防心血管病和結直腸癌。研究還表明,阿斯匹林可能提高乳腺癌患者生存率,可抑制乳腺癌細胞的生長和浸潤。日常服用阿斯匹林可減低胰腺癌發病率和死亡率,表明阿斯匹林能抑制腫瘤生長和轉移。長期規律地使用阿斯匹林可以大大降低胃腸道腫瘤的發生率,服用小劑量阿斯匹林可能有助於部分結腸癌患者改善生存預期。對於上述國外的研究發現,臨床認為還是有一定科學性的。但需要強調的是,大多數研究納入的患者同時接受了傳統的癌症治療,阿司匹林不能代替這些治療。阿思匹林本身是一種抗凝血藥物,能改善人體的血液迴圈,有助於體內有毒物質的清除,同時增強人體內氧化物的耐受性,從這一點上來說,對降低某些癌症的發生率有一定作用。相反,阿司匹林也有可能增加某些腫瘤的發生率,在降低心血管疾病發生率的同時,長期服用也可能對胃黏膜、食管等組織形成損傷,會增加部分腫瘤的發生率。抗癌機制尚不明確與腫瘤化療藥物相比,阿斯匹林的副作用相對較小。但是,服用阿斯匹林抗癌,絕對不能簡單地照搬。需要強調的是,阿斯匹林預防癌症的機制目前尚不十分清楚,在防治癌症方面發揮的化學保護機制目前還不明確,對於具體推廣應用阿斯匹林來降低癌症風險,也有待於進一步研究。雖然在動物及實驗室細胞、少量患者治療研究上取得一些進展,但這並不能表明,阿斯匹林現在已經可以廣泛地用於預防或治療癌症。況且,癌症病灶的完全緩解,有時並不等於患者有良好的結局。要抵抗盲目服用「誘惑」現在的阿斯匹林更多用於心血管疾病預防,能預防血小板凝結,可以減輕血栓帶來的危險。同時,阿斯匹林可用於多種神經性疾病,幫助免疫治療,對女性不孕、習慣性流產、老年性白內障等疾病可能有治療作用。但在開始服用阿斯匹林以前,應該向醫生進行諮詢。不建議患者盲目聯合用藥,藥物的選擇和使用的製劑是需要根據個人情況而定的,應到正規醫院在醫生的指導下用藥。在長期服用阿司匹林期間,建議每半年做一次出凝血、尿液檢查及大便潛血試驗,以瞭解是否有出凝血阻礙或出血傾向。同時建議患者最好準備一份資料,詳細記錄最近的服藥情況,包括處方藥、非處方藥和草藥製劑。每次去看醫生的時候,使醫生能夠全面瞭解患者用藥情況,進而可以給出更好的治療意見。腫瘤仍是當今的難治之症,找醫生才是最正確的防治癌症管道。早期發現的腫瘤應儘早手術治療,須放化療的患者仍應聽從醫生安排接受治療。有癌症家族遺傳史或高風險的人群,也應該找醫生,進行專業防癌諮詢,在腫瘤專__

中西醫結合/現代醫藥
2018 摘得諾獎的免疫療法因何神奇

文/王瀟雨2018年的諾貝爾生理學或醫學獎授予美國免疫學家艾利森和日本免疫學家本庶佑,表彰他們發明的免疫哨卡理論為腫瘤治療帶來革命性進步。撥開「羊皮」抓住「狼」「負負得正」控制癌細胞放療、化療、手術被譽為對抗腫瘤的「三板斧」,是癌症治療的三大傳統方法。而第四種療法—免疫治療的出現,則給予癌症患者更多希望。每個人每天都產生大量的突變細胞,大部分都被免疫系統清除。但癌細胞擅長偽裝,它們對免疫細胞說「別殺我」,成功「逃逸」後無限繁殖,破壞人體生理機能。免疫療法如何發揮作用?北大清華生命科學聯合中心研究員陳曉偉在諾獎頒獎直播時有個形象的比喻:癌細胞是披著羊皮的狼,免疫療法主要是幫助撥開「羊皮」,重新喚起免疫系統攻擊癌細胞。此次諾獎頒發給美日兩位科學家是因為:艾利森率先提出了「免疫檢查點」的概念,並最早在小鼠實驗中證明CTLA-4抗體可抑制腫瘤發展。而本庶佑於1992年發現T細胞抑制受體PD-1。美國杜克大學癌症生物學博士、癌症科普「網紅」李治中(鳳梨)介紹說: 「CTLA-4和PD-1是兩個作用機制不太一樣的免疫檢驗點抑制劑,但兩者都負向調控免疫細胞的活性。它們被啟動以後,可抑制癌細胞機能。因此被開發成『負負得正』的藥物,減小癌細胞對免疫系統的抑制。」「免疫哨卡抑制劑是近30年來腫瘤藥物的最大突破。」中山大學附屬腫瘤醫院生物治療中心張曉實介紹,免疫哨卡抑制劑與化療藥物和靶向治療藥物的最大區別是長效性。基於免疫哨卡理論衍生出PD-1抗體、PD-L1抗體和CTLA-4等,可使20%的晚期實體瘤患者長期生存,部分患者甚至被「治癒」。免疫哨卡抑制劑的優點是廣譜和長效,但也有不足之處。張曉實指出,
「有效率低,平均有效率20%;起效慢,中位起效時間12週;毒性與療效如影隨形。比如,PD-1抗體長期有效的黑色素瘤患者常常出現皮膚搔癢和白癜風,皮膚搔癢和白癜風變成患者『甜蜜的煩惱』CTLA-4和PD-1內落地新藥研發警惕跟風李治中介紹,目前CTLA-4還沒有在內被批准。另有消息稱,中國大陸CTLA-4正在進行三期臨床試驗。「之前CTLA-4上市沒有引起轟動,直到PD-1出現後才引起大家的廣泛關注。一個重要的原因是CTLA-4的療效不是特別好,至少作為單藥來看是這樣的,且副作用較強,很多患者受不了,這和PD-1有著本質的區別。」李治中說, 「當然,CTLA-4對部分患者也有不錯的療效,比如說黑色素瘤患者使用該藥物,有20%的患者能長期存活,這是此前從未出現過的突破。」與CTLA-4相比,PD-1藥物的國際上研發都非常火熱。「PD-1是效果非常好的靶點藥物,目前來看,可能是癌症治療領域最重要的一個靶點了。」李治中說。在今年的中國臨床腫瘤學會學術年會上,北京大學腫瘤醫院淋巴腫瘤內科主任醫師朱軍教授接受記者採訪時同樣表示,PD-1抑制劑是近幾年一個熱門新藥,因為它獨特的作用機制,能夠在淋巴、呼吸道、消化道、肺、肝等領域發揮作用。朱軍同時指出,國外很多PD-1同類藥已在中國大陸獲批,但價格比較高。所以需要我們有自主研發的新藥,能夠讓老百姓用得上、用得起。目前,大陸內PD-1研發「過火」也成為業界反思的問題之一「研發過火是真的,有幾十甚至上百個類似的藥物在開發。在美國,這是不可想像的,一般有幾個就不錯了,因為到後期再出現的藥物,意義不大,一來可能無法上市,二來即便上市也很難贏得市場,因為市場已經飽和。」李治中直言, 「重要的是,很多企業開發的時候就沒有原創性,純粹只是跟風。」此外,朱軍還強調, 「新藥的應用還有許多未知問題值得注意。如何控制用藥劑量、與其他製劑聯合使用以達到最好效果等,都需要臨床試驗中進一步探索。」前途光明道路曲折總有新方法值得期待在清華大學醫學中心細胞治療研究所所長張明徽看來,今年的醫學諾貝爾獎給了CTLA4和PD-1兩種免疫負向調節分子的發現者,實至名歸。但同時,華裔科學家陳列平先生最早宣導將PD-1抗體用於癌症治療,才有了PD-1抗腫瘤的臨床應用,貢獻不低於兩位獲獎者。有資料記載,1992年PD-1被發現。1999年當時還在梅奧診所的陳列平在《自然醫學》發表文章報導了B7家族的第三個成員B7-H1(就是日後名聲大振的PD-L1)。評論認為,這項研究找到了一個對免疫反應發揮負調節作用的蛋白,非常關鍵。而且從2003年到2007年,陳列平連續發表多篇重要文章進一步表明PD-1和PD-L1抗體封閉技術對腫瘤治療有非常好的效果,為日後將PD-1和PD-L1抗體應用於腫瘤免疫治療奠定了非常重要的基礎,但這段時間陳列平仍舊將PD-L1稱為B7-H1。「癌症免疫治療前途是光明的。但不要低估了癌症的免疫抑制效應,敵人比我們想像的更強大,道路是曲折的。」張明徽強調。免疫哨卡抑制劑動員患者體內的抗腫瘤應答機制來治療腫瘤,其療效自然受到患者內環境和腫瘤微環境的制約。如果說免疫哨卡抑制劑的療效是「聽天由命」,科學家正在探索是否可能通過基因工程修飾的免疫細胞和非免疫細胞來「逆天改命」?張曉實分析,通過模擬免疫殺傷過程,基因工程重組技術在體外將沒有抗腫瘤效應的淋巴細胞或非淋巴細胞改造成具有免疫殺傷效應的細胞。這種根據腫瘤特性「量身定制」的基因工程重組細胞的靶向性和細胞特性不受患者內環境和和腫瘤微環境影響,是免疫細胞中的「變形金剛」和「超級隊長」。如此一來,所有腫瘤患者都可能從免疫治療受益。張曉實介紹,目前多種研究正在進行中,CAR-T(抗原嵌合受體修飾的T淋巴細胞)就是典型代表,可通過基因工程重組技術使T淋巴細胞特異性識別和攻擊帶有特定標記(抗原)的腫瘤細胞。類似的技術還有TCR-T(T細胞受體修飾的T淋巴細胞)、taNK(靶向活化的自然殺傷細胞)、aNK(活化的自然殺傷細胞)、haNK(高親和力自然殺傷細胞)和具有免疫細胞功能的非免疫細胞等。的CAR-T臨床研究緊隨美國,是世界上CAR-T臨床研究項目數量第二的國家。