甲狀腺手術如何做到術後無痕

中西醫結合/現代醫藥

文/北京醫院腫瘤微創治療中心

  近年來甲狀腺良性結節、甲狀腺微小癌的發病率呈逐年上升趨勢,外科手術是目前治療上述疾病的首選且最有明確治療效果的方法。但是,外科手術治療後,難看的「蜈蚣」一樣的頸部瘢痕,一直是患者和醫生都為之遺憾的。

  北京醫院腫瘤微創治療中心團隊在成功開展多例巨大甲狀腺腫、甲狀腺多發結節微創消融的基礎上,近日對一例複雜的合併多種嚴重疾病的甲狀腺癌多次外科術後又發生頸部淋巴結轉移的患者, 成功進行了微創消融治療。精准的影像引導和精確可控的消融治療, 使得巨大甲狀腺腫、甲狀腺結節、甲狀腺微小癌、頸部淋巴結轉移癌的微創治療實現了「術後無痕」的可能。

  近日,筆者所在中心收治了3位比較有代表性的甲狀腺疾病患者,現將成功的治療方法和經驗分享如下,供讀者參考。

  病例1:老年女性患者,26年前因甲狀腺癌行左側甲狀腺次全切及峽部切除,15年前、10年前因左側頸部淋巴結轉移行手術切除,8年前因左鎖骨上淋巴結轉移行右側甲狀腺切除及左鎖骨上淋巴結切除,術後曾行131I放射性核素治療。

  半月前,患者因間斷心悸、乏力入院,複查超聲提示,右頸部頸總動脈與頸內靜脈之間有腫大淋巴結,長徑約2公分,進一步行PET/CT檢查發現該處淋巴結代謝活性明顯增高,考慮為甲狀腺癌淋巴結轉移。

  因患者既往有高血壓、冠心病支架置入術後、陳舊腦梗死、頸部多次手術史,醫院內分泌科潘琦主任醫師根據患者情況,立即組織甲乳疝外科、超聲醫學科、腫瘤微創治療中心等進行多學科聯合會診。會診專家認為,若行外科手術,需術前穿刺,以明確病理診斷,且多次手術,局部粘連可能性大,心腦血管風險需進一步評估。

  若嘗試靶向治療,效果有限且存在一定副作用;若放射治療,放療範圍較大,會出現相應副作用。最終,會診專家建議運用腫瘤微創治療的方法進行治療。

  腫瘤微創治療中心和超聲醫學科聯手,運用B超即時定位技術,在局麻下對頸總動脈與頸內靜脈之間的淋巴結實施經皮細針抽吸活檢聯合同步微波消融治療。

  手術過程順利,術中僅使用一根1.3mm粗的水冷微波消融針,就達到了安全徹底治療腫瘤轉移病灶的目的,術後患者恢復良好,無聲音嘶啞、飲水嗆咳。術後病理提示找到癌細胞,符合甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移。

  病例2:老年女性患者,50年前診斷甲狀腺結節,近4年來進行性增大,甲狀腺左、右葉最大徑分別約6.5cm、4.8cm,引起聲音嘶啞,吞咽困難,甚至一度導致呼吸困難。腫瘤微創治療中心團隊用細針代替手術刀,採用兩次分步微波熱消融治療。患者術後恢復良好,聲音嘶啞、吞咽困難和呼吸困難等症狀明顯好轉,患者和家屬對治療效果非常滿意。

  病例3:老年男性患者,6年前發現甲狀腺結節,因病情穩定未予診治,5年前CT發現甲狀腺結節未診治,無聲音嘶啞,無吞咽困難,近來甲狀腺結節進行性增大,B超提示最大徑達6.1cm,考慮TI-RADS 3級,雙側頸部未見明確異常腫大淋巴結。腫瘤微創治療中心團隊採用CT影像引導下細針穿刺活檢,明確病理為良性彌漫性甲狀腺腫,行CT引導下微波熱消融治療, 術後恢復良好。

  熱消融治療甲狀腺結節具有精准、快速、安全、併發症少、創傷小、住院時間短、不影響美觀、可重複操作等多個優勢,同時,僅需局部麻醉,全程治療時間十幾分鐘,是一項已經被普遍驗證的安全有效的治療技術。

  這項技術尤其適用於甲狀腺良性結節、甲狀腺微小乳頭狀癌及頸部轉移性淋巴結的治療。其中,微波消融術具有升溫快、凝血能力強、受血流影響小等優勢,已經成為消融治療中具有潛力和良好應用前景的一項局部治療手段。

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肩關節置換有三種方法可選

文/施柳
  骨關節炎是一種退行性關節病變,通常由增齡、創傷和肥胖引起,在中國大約有10%的人患有此病。
  提起骨關節炎,大多數人都會直接想到髖關節炎和膝關節炎,因為這兩個承重的大關節容易隨著年齡增長而出問題。而近幾年,隨著健身熱潮席捲中國,肩關節病變的發病率在明顯增加。從臨床上看,比較普遍的肩關節損傷包括肩關節炎和肩袖撕裂等。
  在關節鏡下,關節炎病變很容易被識別,即組成關節的骨骼表面本該完整覆蓋的軟骨組織發生缺損,由此在關節活動時堅硬的骨骼互相摩擦,患者就會感到難以忍受的疼痛,有些患者將其形容為「被電擊般的震顫」。
  肩袖損傷主要指包繞肩關節的肌肉韌帶組織即肩袖,由於運動、牽拉等原因造成慢性勞損、撕裂,並引起疼痛的情況。患者除了局部疼痛外,還會出現手臂上舉困難等症狀。
  在肩關節病變的治療中,初診時,多數醫生會首先建議患者通過減少運動、局部用藥等方法,進行約兩個月的保守治療。
  經過規範的保守治療以及正確的康復訓練,有很多患者的病情可得到緩解。經保守治療後,還有一小部分患者無效或仍感到生活品質嚴重受損,那麼就可能需要接受肩關節置換等外科手術治療。
  對很多中國患者來說,肩關節置換比較陌生,其實在歐美國家這已經是比較成熟的一類手術了,美國目前每年有超過5萬例次以上的肩關節置換手術。
  肩關節置換手術根據置換形式可分為三類:全肩關節置換、半肩關節置換和反關節置換。全肩關節置換即整個肩關節全部換成人工的,包括人工肱骨頭置換加肩胛盂表面置換。
  這種方法治療徹底,術後患者的疼痛緩解率最高,在美國等發達國家使用較多。半肩關節置換顧名思義就是只置換人工肱骨頭或肩胛盂表面,這一方法同樣可以去除病變骨骼,改善症狀。
  儘管療效不如全肩關節置換那麼好,但治療費用可明顯減少。最後,在某些特殊情況下,我們會為患者選擇反關節置換,置換後的關節呈現出肱骨頭與肩胛盂位置對調的狀態,術後患者肩關節依然靈活,疼痛也會明顯減輕。
  手術後康復治療也是不容忽視的,這些科學合理的訓練能夠幫助患者儘快適應新關節。調查顯示,在全肩關節置換的患者中,人工關節的平均使用壽命為20年。
  所以,在康復過程中患者還有一項重要的學習內容就是學習針對肩關節的科學健身動作,將這些方法融入自己的生活中,能夠延長人工關節的使用壽命。就好像醫生給了患者一輛新車,具體怎麼開,能否開滿20年,患者自己才是最關鍵的。
(鄭穎璠整理)

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膽囊息肉都需要手術嗎

文/李增烈
  經常有患者拿到B超報告單就產生這樣的疑問:我的膽囊息肉會不會癌變?需不需要手術治療呢?其實,要準確回答這個問題,首先得搞清楚什麼是膽囊息肉。
  膽囊息肉是指膽囊黏膜長出各種隆起物的總稱,可分為良性、惡性兩大類,多見於中青年,大多數人並無症狀而是健康查體時發現的,少數人可感右上腹部不適,如同時有膽結石或膽囊炎,也可有二者的症狀。由於B超作為健康體檢的基本項目,現在膽囊息肉被發現得越來越多。
  正因為膽囊息肉不是單一的而是一組病變,病理性質不同因而病因也各不相同,所以不能一概而論。發現與診斷膽囊息肉,主要靠B超檢查,但B超檢查難以區分息肉的良、惡性,要進一步定性,可選擇下列檢查方法之一:彩色多普勒、聲學血管造影、超聲內鏡、CT或病理活檢。
  區分膽囊息肉良、惡性是診斷的關鍵,也是患者最關心的問題。病理診斷固然是金標準,但往往是手術後才能得出,手術前需要參考臨床、B超資料作出初步判斷。
  一般來說,B超根據影像特徵認為息肉是炎症性、膽固醇性、多發性的,良性可能大;單發、直徑大於1cm、年齡在50歲以上、隨訪過程中息肉逐漸增大、B超影像有腺瘤特徵以及伴有膽結石的息肉等,惡變可能性大,且陽性項越多,惡性機率越高。
  需要注意的是,即便初步診斷為良性息肉的,也不是一勞永逸,應該定期B超複查,動態觀察其大小與影像特徵的變化。
  那麼,哪些膽囊息肉應該考慮手術治療呢?
  目前有一種不全面的看法認為,一旦發現膽囊息肉就要手術。由於膽囊息肉包括的病變與一般胃腸道息肉不同,所以並非所有膽囊息肉都要手術治療,具有下述指征之一者,應考慮儘快手術治療:

  1. 有久治不癒的消化不良或膽絞痛症狀。
  2. 隨診中息肉逐漸增大。
  3. 中青年患者息肉直徑大於0.8cm。
  4. 老年患者息肉直徑大於1.0cm。
  5. B超顯示息肉基底較寬者。
  6. B超顯示系腺瘤者。
  7. 合併有膽囊結石和/或膽囊壁增厚者。
  8. 膽囊完全喪失功能者。
  9. 其他疑有癌變徵像者。

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尿蛋白定性和定量 可以對不上號

文/王彥平 丁弘
  臨床醫學和檢驗醫學的專業重點不同,在日常工作中容易產生一些小矛盾。比如,有些患者經常會產生疑問,尿蛋白定性和定量結果為什麼不一致,到底以哪個為准?下面就解釋一下不同的原因。
濃度不同。尿蛋白定性用晨尿或隨機尿,而定量則用24小時尿,在物質濃度方面會有明顯不同。雖然尿中出現蛋白質表示有一定腎損傷,但腎的濃縮稀釋功能仍然可以很強大。
檢測原理不同。尿蛋白定性多採用尿分析儀配合幹化學試帶法,利用pH指示劑蛋白質誤差原理,尿中蛋白質與試帶上試劑反應,產生顏色變化以粗略判斷蛋白質濃度,屬於定性實驗,當尿中蛋白質>200mg/L時能檢測到。24小時尿蛋白定量多採用鄰苯三酚紅鉬法,在生化分析儀上檢測,靈敏度高,檢測下限低於定性法。
影響因素不同。尿蛋白定性試劑主要與白蛋白反應,對球蛋白反應很弱,如遇尿中含大量球蛋白,將影響檢驗結果的真實性。當pH<3或使用磺胺、含碘造影劑和大劑量青黴素時,易產生假陰性。當pH>9或服用奎寧、嘧啶、季銨鹽或頭孢類藥物等,易產生假陽性。
  鑒於這些原因,我們不需要問「以哪個為準」的問題。尿蛋白定性取樣方便,檢驗快速,適合疾病的初步判斷。24小時尿蛋白定量取樣繁瑣,結果準確,適合疾病的監測跟蹤。
  我們做化驗首先要把握檢驗目的,再選擇檢驗專案,醫生會綜合考慮各種檢查結果並結合患者臨床症狀,最終做出合理診斷。