直腸癌復發怎麼治

文/汪欣姜勇(北京大學第一醫院普外科)

  隨著治療技術的進步,如今直腸癌的外科治療效果有了極大改觀,術後復發率由既往的20%~30%降到目前的6%~10%,在專業化直腸癌治療中心復發率甚至可低至4%。不過一旦復發,這些患者依然是醫生需要面對的棘手難題,該如何繼續為這些患者提供合理的治療,也是近些年的研究熱點。在此,結合新發現,我們將治療方法稍加梳理。

擴大範圍手術有效但難度高

  局部復發直腸癌(LRRC)多伴有嚴重的臨床症狀,由於失去了正常的解剖結構和組織間隙,確診時多已侵及鄰近臟器、骶骨及盆壁,擴大手術切除範圍可為患者提供治癒的可能,盆腔臟器切除術(PE)目前已成為治療LRRC主要的手術方式,被越來越多的外科醫生和患者所接受。但PE手術風險大,根治性切除率低,手術效果尚不令人滿意。術前如何準確評估,正確決策,制定合理的多學科個體化治療方案,進一步提高LRRC手術效果是目前的研究熱點。

  兩項基於大樣本人群的研究顯示,40%~50%的LRRC患者有望接受潛在治癒性手術治療,接受手術治療的患者中有30%~45%可達到R0切除。原發直腸癌全系膜切除(TME)全面普及後,吻合口復發率明顯下降,而盆腔側壁受侵的發生率則相對升高,手術難度也變得極具挑戰性,這是因為LRRC腫瘤常常超過「神聖平面」,使手術切除方式與標準的直腸切除手術不同,而更類似於肉瘤切除手術。

選擇手術需精准術前評估

  文獻報導LRRC手術治療效果差異較大,PE手術治療後中位生存時間為8~38個月,平均24個月,5年生存率12%~40%。北京大學第一醫院的資料顯示, TPE 術後3 年和5 年生存率分別為42.2% 和30.7%,中位生存時間25個月,1例復發直腸癌侵及半側骨盆行TPE聯合半骨盆切除術後15年仍生存。可見手術是LRRC有效的主要治療手段,但療效尚不令人滿意。LRRC手術治療後再復發率高,為12.5%~61.0%。我們的資料顯示,再復發率高達44.5%。

  LRRC術後高復發率和遠處轉移率極大地制約了手術效果。那麼影響手術療效的關鍵因素有哪些呢?Caricato等回顧總結了1982年~2004年間的文獻,對各項預後影響因素進行分析顯示,R0切除似乎是唯一值得信賴的預後影響因素。

  2009年,Park等行多因素預後分析研究顯示,男性、原發腫瘤病期較晚和腎積水是影響LRRC術後患者預後的因素;血癌胚抗原(CEA)水準也是判斷預後的重要指標。同樣,有研究顯示,R1或R2切除是腫瘤復發的最重要因素。

  由此可見,術前評估LRRC患者能否達到R0切除,對於準確判斷患者的預後進而個體化治療LRRC具有極其重要的意義,而如何精准術前評估LRRC患者能否達到R0切除,與LRRC的分期密不可分。

LRRC分期可指導臨床決策

  LRRC分期方法有很多。考慮到腫物累及盆腔前方臟器者行盆腔臟器切除術較易達到R0切除,而累及兩側盆壁及骶骨者R0切除率較低,北京大學第一醫院提出一種新的分型方法,將盆腔分為3部分:右側盆壁、左側盆壁以及後方?尾骨;F0為無盆壁侵犯,F1為侵犯1處盆壁(骶骨、兩側盆壁之一),F2為侵犯兩處盆壁,F3為侵犯3處盆壁。

  與以往分型方法相比,這種方法更適用於臨床工作,通過術前CT、MRI及PET瞭解LRRC復發部位,採用F分級對LRRC與盆壁的固定範圍進行科學分級評估,正確選擇適於手術的患者,可有效提高R0切除率,同時也可避免無益的再手術風險。

  對於F0和F1型LRRC應爭取積極手術,對於F2和F3型,特別是骶前或後外側部LRRC,則宜通過多學科治療,如術前放療或放化療積極創造條件。術前新輔助治療有效,F分級降級者可手術,治療中局部腫瘤繼續發展或出現遠處轉移者則應避免不必要的高風險手術。

綜合治療效果明確的補充

  PE治療LRRC歷史悠久,其手術切除範圍亦越來越大,但治療效果多年來徘徊不前,近年來多學科綜合治療(MDT)受到越來越多的重視,術前放化療以及術中放療已經被證明能減少局部復發,改善生存。本質上,多學科綜合治療的目的在於提高腫瘤的R0切除率,作為非R0切除患者的補充治療,或抑制LRRC術後復發及遠處轉移。

  目前新輔助放化療(PCRT)主要用於原發性局部進展期直腸癌,近年也開始被應用於LRRC,選擇單純新輔助放療(PRT)還是PCRT仍存在爭議,2014年Yu等的研究顯示,與PRT相比,PCRT組的腫瘤退縮反應率和術後生存率更好。

  術中放療最早開始於20世紀60年代。關於術中放療劑量給予多少,多數學者認為,應根據切緣情況確定術中放療劑量。但關於術中放療的效果仍有爭議,尚需前瞻性大樣本臨床對照研究進一步證實。

此外還有LRRC再放療。LRRC患者既往多曾接受過放療,能否耐受再次放療以及再次放療安全劑量為多少是臨床面對的現實問題。

  一般認為,未接受放療的患者放療安全劑量為50Gy,既往有放療史者再次追補30~40Gy放療,患者多可耐受。儘管如此,由於現有再放療臨床研究多為回顧性研究且病例數較少,因此再放療的毒性和圍手術期併發症發生率可能會被低估,臨床應用__

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中西醫結合/現代醫藥
阻斷線粒體疾病 遺傳新策略更安全

文/趙涵郝金剛

  山東大學生殖醫學研究中心陳子江教授課題組,在人類受精卵中實施第二極體移植,可有效阻斷線粒體疾病的遺傳,為「三親試管嬰兒」的臨床實施奠定了技術基礎。國際學術權威刊物自然出版集團旗下子刊《細胞研究》雜誌,線上發表了這一研究成果。線粒體疾病是一類主要累及大腦、肌肉等器官,引起殘障甚至威脅生命的嚴重遺傳性疾病。線粒體疾病為母系遺傳,平均每5000個~10000個新生兒中就約有一名線粒體疾病患者。

  目前臨床並無有效治療方法,所以阻斷線粒體疾病向子代傳遞成為首選解決方法。然而,包括胚胎植入前遺傳學診斷(PGD)在內的現有試管嬰兒技術,均無法解決該問題。近年來,對患者卵母細胞或受精卵實施健康供體線粒體移植,即「三親試管嬰兒」技術,為線粒體疾病患者帶來了新的希望。在已報導的線粒體移植方法中,細胞骨架抑制劑的使用必不可少,但其對胚胎的長久影響尚不明確,存在巨大隱患。陳子江課題組經過不斷攻關,摸索出了人類受精卵第二極體移植的新方法。新方法避免了細胞骨架抑制劑的應用,獲得的重構胚胎可有效清除致病線粒體(約99.5%),有效阻斷了線粒體疾病的遺傳。

  該研究由陳子江課題組與中國科學院上海生命科學研究院生物化學與細胞生物學研究所李勁松教授課題組合作完成。兩個課題組在胚胎幹細胞及阻斷線粒體病遺傳研究領域開展了深度合作,取得了一系列成果,該系列研究將為阻斷遺傳性線粒體疾病提供新的治療策略。

中西醫結合/現代醫藥
婦科擇期手術 自體輸血效果更好

 自體輸血興起於20世紀80年代,經過30多年的發展,該技術已在世界範圍內普及開來。歐美國家的自體輸血占所有輸血量的20%~40%,澳洲和德國擇期手術的自體輸血率分別為60%和89%。在亞洲。日本擇期手術術前的自體貯血比例達到80%~90%。在中國大陸由於自體輸血技術開展的較晚,尚未廣泛普及,擇期手術的自體貯血率尚不足10%。

  貯存式自體輸血對於擇期手術患者的應用較多,對於某種或某些抗原產生同種抗體的患者以及某些稀有血型的患者,貯存式自體輸血顯得尤為適用。另外,由於對操作技術和儀器設備的要求不高,其便於醫院廣泛開展,是一種科學可靠的經濟易行的輸血方式。

  為瞭解貯存式自體輸血在婦科擇期手術中的應用情況並評價其效果,湖北省武漢市第一醫院輸血科周強、王順等,將83例婦科擇期手術患者分為兩組進行了研究。其中自體輸血組43例,非自體輸血組40例。比較兩組患者年齡、BMI、輸血前或手術前以及術後第三天的血紅蛋白和異體紅細胞輸注量。結果顯示術後第三天患者血紅蛋白自體輸血組高於非自體輸血組。低血紅蛋白時,非自體輸血組的術中異體輸血率高於自體輸血組。

  研究結果提示,貯存式自體輸血是一種有效降低婦科擇期手術術中異體輸血的輸血方式,並可以縮短術後患者血紅蛋白的恢復時間。因此在婦科擇期手術中值得積極推廣應用。(摘自《臨床血液學雜誌》)

中西醫結合/現代醫藥
多原發腸癌 診療與常規方案有別

文/王貴玉(哈爾濱醫科大學附屬二院結直腸外科主任)

  隨著結直腸癌的增加,相對少見的結直腸多原發癌也在逐漸增多,對於這類患者該如何處理才能提高療效?本文作者總結近些年的相關研究資料,在此與大家分享。

  發病率一直較低的結直腸多原發癌(MPCRC),近年來在臨床上已有較多報導,並愈發受到重視。

  此病術前檢查不全面易造成誤診和遺漏,導致術後短期內患者腫瘤病灶的再發、復發和轉移,往往需要接受多次手術,不僅增加患者痛苦和醫療費用,而且貽誤最佳的手術時機,縮短了病人的生存時間。

發病率正逐步上升

  MPCRC的定義是1880年由國際專家首先提出的,是指同個體的結腸或直腸同時或先後發生2個或2個以上的互相獨立的原發性惡性腫瘤。

  同時或在6個月以內發現者,稱為同時性多原發結直腸癌(SCRC);而第1個腫瘤發現6個月後發現者,則稱為異時性多原發癌(MCRC),其中最早發現的腫瘤,也叫第一原發癌或首發癌,其後發現的腫瘤被稱為第二原發癌、第三原發癌等。

  MPCRC發病率約占所有結直腸癌發病率的5%~10%。目前對於如何提高MPCRC的診斷率,怎樣在達到根治的前提下對病人帶來最小的創傷,仍是需要解決的重要問題。

正確評估是治療關鍵

  對於MPCRC的診斷,最為重要的是病灶的全面評估,謹防遺漏。從現有資料看,按照以下幾方面評估,可減少MPCRC的誤診漏診。

  適宜行腸鏡檢查者,要積極檢查。有報導認為結腸鏡診斷同時性多原發結直腸癌的準確率可達到76.7%。若患者因腸腔狹窄、腸梗阻、難以耐受等原因無法行腸鏡檢查,可考慮鋇劑灌腸或結腸三維CT、MRI等手段。

  正規的手術中,結直腸探查對提高MPCRC的診斷、減少漏診至關重要,術中懷疑同時性多原發結直腸癌或探查不滿意者,可行術中結腸鏡檢查。術後,尤其是對術前沒行或無法行結腸鏡檢查、術中又無條件行結腸鏡檢查者,應及時隨訪結腸鏡。

合理選擇手術方案

  多原發癌的手術方式應依據腫瘤的部位、病人的一般狀態綜合選擇,需採用相應腸段的外科根治性切除並清掃區域淋巴結,術後結腸鏡長期隨訪是適當選擇。

  對同一腸段多原發癌,按單發癌行根治性切除;相鄰腸段多原發癌,需行擴大根治術;不相鄰腸段多原發癌,應根據癌灶部位,各自按單發癌行規範化根治性切除。

  是否採用全結腸切除術仍存爭議,有學者認為,如果術前及術中診斷為同時性結直腸多原發癌,病變累及兩個以上區域而直腸正常,採取全結腸切除,回直腸吻合術式為好;也有學者認為,應依據不同情況按不同腸段施行外科根治術,除非在3個不同腸段或3個以上的癌灶時,可考慮行全結腸切除術;多發大腸癌伴多發散在腺瘤或HNPCC的患者,一般主張全結腸切除;對腫瘤晚期、高齡、一般情況差的人,可選擇腫瘤局部切除、短路手術或造瘺術。

微創治療效果好

  對於非同一腸段MPCRC,傳統開腹術帶給病人的創傷較大,需要貫穿上下腹部的「通天口」才能完成雙病灶或多病灶的同期根治。腹腔鏡手術的普及,給這類治療帶來新的方式。尤其是NOSES手術,真正實現了從小切口到無切口的轉變。

  經過前期300餘例NOSES手術的經驗積累,我們認為,其禁忌證主要為腫瘤體積過大、病人過於肥胖以及腫瘤侵出漿膜者,多原發灶並非NOSES禁忌證,因此理論上可用於MPCRC患者。

治療時機影響預後

  多原發結直腸癌術後輔助治療缺乏統一標準。在選擇化療方案時,以TNM分期最高的病灶為主。結合我們的臨床經驗,考慮多原發癌患者腫瘤負荷較單原發癌患者大,且同一病人不同癌灶存在病理類型和分化程度不同等情況,因此在Ⅱ期無高危因素的患者術後是否行輔助化療的問題上,我們更傾向於推薦使用化療。

  研究表明,MPCRC與單發結直腸癌病理分期相同且均實施根治性切除術的情況下,預後無明顯差異。(衣曉峰整理)