直腸癌復發怎麼治

文/汪欣姜勇(北京大學第一醫院普外科)

  隨著治療技術的進步,如今直腸癌的外科治療效果有了極大改觀,術後復發率由既往的20%~30%降到目前的6%~10%,在專業化直腸癌治療中心復發率甚至可低至4%。不過一旦復發,這些患者依然是醫生需要面對的棘手難題,該如何繼續為這些患者提供合理的治療,也是近些年的研究熱點。在此,結合新發現,我們將治療方法稍加梳理。

擴大範圍手術有效但難度高

  局部復發直腸癌(LRRC)多伴有嚴重的臨床症狀,由於失去了正常的解剖結構和組織間隙,確診時多已侵及鄰近臟器、骶骨及盆壁,擴大手術切除範圍可為患者提供治癒的可能,盆腔臟器切除術(PE)目前已成為治療LRRC主要的手術方式,被越來越多的外科醫生和患者所接受。但PE手術風險大,根治性切除率低,手術效果尚不令人滿意。術前如何準確評估,正確決策,制定合理的多學科個體化治療方案,進一步提高LRRC手術效果是目前的研究熱點。

  兩項基於大樣本人群的研究顯示,40%~50%的LRRC患者有望接受潛在治癒性手術治療,接受手術治療的患者中有30%~45%可達到R0切除。原發直腸癌全系膜切除(TME)全面普及後,吻合口復發率明顯下降,而盆腔側壁受侵的發生率則相對升高,手術難度也變得極具挑戰性,這是因為LRRC腫瘤常常超過「神聖平面」,使手術切除方式與標準的直腸切除手術不同,而更類似於肉瘤切除手術。

選擇手術需精准術前評估

  文獻報導LRRC手術治療效果差異較大,PE手術治療後中位生存時間為8~38個月,平均24個月,5年生存率12%~40%。北京大學第一醫院的資料顯示, TPE 術後3 年和5 年生存率分別為42.2% 和30.7%,中位生存時間25個月,1例復發直腸癌侵及半側骨盆行TPE聯合半骨盆切除術後15年仍生存。可見手術是LRRC有效的主要治療手段,但療效尚不令人滿意。LRRC手術治療後再復發率高,為12.5%~61.0%。我們的資料顯示,再復發率高達44.5%。

  LRRC術後高復發率和遠處轉移率極大地制約了手術效果。那麼影響手術療效的關鍵因素有哪些呢?Caricato等回顧總結了1982年~2004年間的文獻,對各項預後影響因素進行分析顯示,R0切除似乎是唯一值得信賴的預後影響因素。

  2009年,Park等行多因素預後分析研究顯示,男性、原發腫瘤病期較晚和腎積水是影響LRRC術後患者預後的因素;血癌胚抗原(CEA)水準也是判斷預後的重要指標。同樣,有研究顯示,R1或R2切除是腫瘤復發的最重要因素。

  由此可見,術前評估LRRC患者能否達到R0切除,對於準確判斷患者的預後進而個體化治療LRRC具有極其重要的意義,而如何精准術前評估LRRC患者能否達到R0切除,與LRRC的分期密不可分。

LRRC分期可指導臨床決策

  LRRC分期方法有很多。考慮到腫物累及盆腔前方臟器者行盆腔臟器切除術較易達到R0切除,而累及兩側盆壁及骶骨者R0切除率較低,北京大學第一醫院提出一種新的分型方法,將盆腔分為3部分:右側盆壁、左側盆壁以及後方?尾骨;F0為無盆壁侵犯,F1為侵犯1處盆壁(骶骨、兩側盆壁之一),F2為侵犯兩處盆壁,F3為侵犯3處盆壁。

  與以往分型方法相比,這種方法更適用於臨床工作,通過術前CT、MRI及PET瞭解LRRC復發部位,採用F分級對LRRC與盆壁的固定範圍進行科學分級評估,正確選擇適於手術的患者,可有效提高R0切除率,同時也可避免無益的再手術風險。

  對於F0和F1型LRRC應爭取積極手術,對於F2和F3型,特別是骶前或後外側部LRRC,則宜通過多學科治療,如術前放療或放化療積極創造條件。術前新輔助治療有效,F分級降級者可手術,治療中局部腫瘤繼續發展或出現遠處轉移者則應避免不必要的高風險手術。

綜合治療效果明確的補充

  PE治療LRRC歷史悠久,其手術切除範圍亦越來越大,但治療效果多年來徘徊不前,近年來多學科綜合治療(MDT)受到越來越多的重視,術前放化療以及術中放療已經被證明能減少局部復發,改善生存。本質上,多學科綜合治療的目的在於提高腫瘤的R0切除率,作為非R0切除患者的補充治療,或抑制LRRC術後復發及遠處轉移。

  目前新輔助放化療(PCRT)主要用於原發性局部進展期直腸癌,近年也開始被應用於LRRC,選擇單純新輔助放療(PRT)還是PCRT仍存在爭議,2014年Yu等的研究顯示,與PRT相比,PCRT組的腫瘤退縮反應率和術後生存率更好。

  術中放療最早開始於20世紀60年代。關於術中放療劑量給予多少,多數學者認為,應根據切緣情況確定術中放療劑量。但關於術中放療的效果仍有爭議,尚需前瞻性大樣本臨床對照研究進一步證實。

此外還有LRRC再放療。LRRC患者既往多曾接受過放療,能否耐受再次放療以及再次放療安全劑量為多少是臨床面對的現實問題。

  一般認為,未接受放療的患者放療安全劑量為50Gy,既往有放療史者再次追補30~40Gy放療,患者多可耐受。儘管如此,由於現有再放療臨床研究多為回顧性研究且病例數較少,因此再放療的毒性和圍手術期併發症發生率可能會被低估,臨床應用__

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中西醫結合/現代醫藥
治療腫瘤放療大有可為

文/王瀟雨

  「放療在根治小型實體瘤方面已積累大量臨床證據,如早期肺癌、腎盂癌、小肝癌、胰腺癌等,效果明顯且創傷小。要重視放療技術發展,並加速放療與手術、影像等相關腫瘤療法的融合,創新癌症治療模式。」空軍總醫院腫瘤放療科主任夏廷毅發出上述呼籲。

  夏廷毅分享了一個病例: 「一位早期雙腎患癌的患者,若手術切除腎臟,患者後期的腎功能恢復將非常困難。我們對其進行了兩周共10次的放療,精准殺死癌細胞,10個月後患者康復。」

  《柳葉刀》近期報導的一項研究也顯示,在治療早期肺癌方面,立體定向放療效果優於手術。該研究入組非小細胞肺癌58例,結果顯示,放療組預期3年總體存活率為95%,手術組為79%。

  夏廷毅介紹,對於頭頸部癌、胰腺癌、前列腺癌等,放療帶來的損傷比手術要小,特別適合老年或同時罹患其他疾病的患者。鼻咽癌在沒發生轉移時,放療治癒率達90%;早期胰腺癌,放療後的5年生存率達21%;食管癌,尤其是位置比較高的食管癌,放療也可治癒;早期喉癌、聲帶癌,放療和手術效果一樣,而且不用做喉切除,能保留患者說話功能。

  另外,皮膚癌、頭頸部癌及軟組織腫瘤皮膚軟組織腫瘤,放療和藥物治療結合,可減小創口                     

  「放療可將細胞滅活,把細胞DNA破壞,癌細胞失去遺傳功能,慢慢凋亡。」夏廷毅說,目前多種影像診斷技術正在與放療有機結合,使放療在癌症治療中有了更大發揮空間,放射手術配合免疫療法也是未來值得深入探討的新課題。放療技術已由「有殺錯無放過」發展到精確的個體化治療。

  目前,放療在中國大陸沒有得到充分應用。有資料顯示,中國僅有約16%的癌症患者接受了放療,而這一數字在美國為60%~70%。

  夏廷毅認為,中國放療學科起步較晚,從業人員很多都是半途改行,醫科大學的教學和訓練系統也是在逐步完善過程中。對較小的放療科來說,放療設備較為昂貴,要形成完整配套的設備體系存在難度。而在綜合性醫院中,強勢科室對放療的認識還相對滯後。

  這些因素造成中國放療的現狀和歐美國家相比,有一定差距。「但現在放療設備在飛速進步,從業人員的素質也在提高,放療已體現出一定優勢。另外,有臨床試驗發現,立體定向放療治療以後患者的生活品質實際上比外科手術的生活品質要好。」

  夏廷毅建議,應從管理制度層面加強手術、放療、化療、免疫、中醫等腫瘤相關學科間的合作,臨床要對放療有更明確的認知;對於高齡、體弱、不耐受手術的患者,醫生應把其介紹到放療科;對放療學科本身來說,全面完善質控體系建設,大力開展多中心研究,加快人才培養,在本科階段開設放療專業課程。

中西醫結合/現代醫藥
上尿路重建創新術式擴大適用人群

文/杜毅聰

  北京大學第一醫院泌尿外科李學松主任醫師和周利群教授團隊在上尿路重建領域不斷推陳出新,於2017 年7 月在世界著名泌尿外科專科雜誌《Urology》線上刊登了關於輸尿管重建技術的革新文章。

  《Urology》在泌尿外科學界被稱為金牌雜誌,為鼓勵技術創新,該雜誌專門設立了泌尿外科手術技術欄目。有鑒於這次手術創新在輸尿管修復領域的影響力,雜誌主編向作者團隊發出邀約,在10月刊以封面文章形式發表。

  這次成果是在以往二十多例標準腸代輸尿管治療經驗基礎上,研究團隊提出的輸尿管損傷治療領域的創新方法,闡述了一種結合膀胱瓣-腰大肌懸吊和腸代輸尿管技術的新型尿路重建方式,並通過前瞻性的設計手術方案和詳細的隨訪結果論證了新術式的安全有效性。

  文章總結了2015年1月至2017年1月,採用IUPU技術—膀胱瓣-腰肌懸吊聯合回腸代輸尿管治療的4例患者。患者均符合長段輸尿管損傷,術前腎功能處於回腸代輸尿管手術臨界值(1.5mg/dl~2.0mg/dl)的標準。4例患者平均年齡35.3歲,所有患者損傷原因均為反復輸尿管鏡操作所致輸尿管長段狹窄。4例手術全部成功完成,替代腸管長度平均10cm,平均手術時間230分鐘,出血量平均200ml,術中無併發症發生。術後平均隨訪12個月,所有患者腎功能改善(平均1.3mg/dl),無代謝相關併發症發生,影像學檢查示所有患者代輸尿管蠕動通暢。

  這幾例手術的成功,初步顯示回腸代輸尿管聯合膀胱瓣-腰大肌懸吊術是治療長段輸尿管損傷安全可靠的方式,該術式可縮短替代腸管長度,尤其適用於術前腎功能不全的患者。此類患者在以前認為是手術禁忌,不能接受腸代輸尿管手術。因此,本項創新的手術技術具有非常重大的創新意義及開創精神。此外,文中嚴謹而生動的手術技術插圖不僅打動了雜誌審稿人,更深入淺出地將創新技術展現在讀者眼前,讓文章增色很多。

  上尿路重建是泌尿外科極為重要的一門亞專業,但國際專門從事這一專業的醫生非常少。主要原因是上尿路梗阻病因複雜,先天發育因素、後天創傷或醫源性損傷都可以導致輸尿管梗阻,產生腎積水,進一步影響到患側的腎功能,一部分患者只能被迫接受腎造瘺,嚴重影響了生活品質。針對各種不同病因的上尿路重建是解決這一問題的有效手段,但也面臨巨大技術挑戰。

  近年來,北大醫院泌尿外科李學松教授和周利群教授團隊對於諸如馬蹄腎、腎盂輸尿管連接部梗阻、巨輸尿管、輸尿管息肉、各種原因導致的複雜疑難的多種上尿路梗阻疾病進行大膽探索,總結出了一系列IUPU(北京大學泌尿外科研究所)手術技術創新,多次在美國泌尿外科年會、歐洲泌尿外科年會等國際頂級學術會議上彙報。總結的創新技術文章接連發表在《Urology》、《International Urology and Nephrology》等泌尿外科專科雜誌上,得到了國際輸尿管修復領域的關注和認可。

中西醫結合/現代醫藥
女性到底該不該篩查卵巢癌

文/甘貝貝

  在頂級醫學期刊《美國醫學會雜誌》(JAMA)上,日前刊登了凱撒醫療集團朱利安.翰德生博士團隊分析了近年來的幾個大型臨床研究結果,發現給無症狀的女性做卵巢癌篩查不僅無益,反而可能有害。美國預防服務工作組基於此項研究在JAMA上發表聲明, 「卵巢癌篩查不僅不能降低卵巢癌的死亡率,篩查出現的假陽性結果反而會給女性帶來中度至重度傷害,綜合來看弊大於利。因此建議不要給無症狀,且遺傳風險不明確的女性做卵巢癌篩查」。

  卵巢癌是一種惡性程度很高的婦科腫瘤,發病率在婦科腫瘤中雖然不是最高,但由於其起病隱匿,80%以上的卵巢癌發病時已是晚期,所以死亡率位列婦科腫瘤之首。女性到底該不該進行卵巢癌篩查?圍繞該核心問題,大陸復旦大學附屬腫瘤醫院婦瘤科主任、婦科腫瘤綜合治療首席專家吳小華教授說明如下。

卵巢癌最常見於老年女性

  據吳小華介紹,卵巢癌在世界範圍內仍是一種相對少見的疾病,歐美國家的發病率要高於亞洲及中東地區。近年來,許多國家卵巢癌的發病率逐漸上升,而美國的發病率略有下降,中國的發病率沒有顯著變化。卵巢癌主要確診於老年女性,在歐美國家以及澳大利亞發病女性的年齡主要介於50~84歲,而在亞洲及中東地區主要集中在65歲以下。由於絕大多數卵巢癌患者在確診時已為晚期,所以上皮性卵巢癌的病死率較高、預後較差。即便如此,中國卵巢癌患者的5年生存率要明顯優於美國及歐洲患者。

  吳小華說,流行病學資料顯示,中國卵巢癌發病率低於美國,但與其他地區一樣,最常見於老年女性。根據2012年全球腫瘤流行病統計資料(Globocan)報告,每年中國的卵巢癌新發病率為5.4/10萬。一項研究對2011年中國28個省的177個人群為基礎的腫瘤登記資料(約占中國人口的13%)進行分析後發現,有45223例卵巢癌新發病例,估算出年齡標化發病率為5.35/10萬,年齡別發病率在60~64歲年齡組達到高峰。

不推薦無症狀女性做篩查

  據瞭解,卵巢癌如果早期發現並及時治療,能取得很好的治療效果。例如,早期卵巢癌(I期)治療後的5年生存率可達80%~90%,但晚期(Ⅲ期、Ⅳ期)只有30%~40%,甚至更低。由於卵巢癌早期沒有症狀,所以早發現很困難。如果能找到一種有效的卵巢癌篩查方法,每年可以挽救很多女性的生命。CA125、B超都能夠發現卵巢癌,那麼這些檢查有效嗎?

  吳小華說,目前婦科腫瘤學界是不推薦對沒有症狀的、非高危女性進行卵巢癌的篩查。此次美國預防服務工作組發佈的推薦聲明,是在獲取了更多的研究證據後,對其2012年發佈的卵巢癌篩查推薦聲明的更新與確認。此前的聲明中,該工作組亦是反對開展篩查。另外,除了美國預防服務工作組外,其他學術組織,如美國婦產科學會、美國放射學會、美國癌症協會等均不推薦在一般女性人群中開展卵巢癌的篩查工作。

  吳小華說,究其原因,主要是目前我們所能獲取到的研究證據無法確切證實CA125腫瘤指標與經陰道超聲檢查單獨或聯合應用,能夠達到早期發現卵巢癌並且最終降低人群卵巢癌死亡率的效果。反而,會因為篩查過程中一些假陽性的檢查結果,致使部分健康女性接受不必要的手術探查,甚至發生手術相關併發症。

  「與此同時,對於這一聲明我們不應過度解讀,應注意到聲明針對的是無症狀的女性以及非卵巢癌發病高危的女性人群。如果已經出現腹脹、腹痛等不適症狀,應及時就診接受臨床評估。」吳小華強調。

高危人群應積極預防

  吳小華指出,根據女性發生卵巢癌發病風險,可以分為高危人群與非高危人群。高危人群特指具有卵巢癌、乳腺癌或其他相關癌症個人史或家族史,符合某些遺傳性腫瘤綜合徵診斷標準(如遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合徵、遺傳性非息肉病性直結腸癌綜合徵或稱林奇綜合徵等),或攜帶有卵巢癌發病相關遺傳性腫瘤基因突變(如BRCA1/2、PALB2、RAD51C、MLH1、MSH2等)的女性。不具有上述特徵的女性,則為非高危發病人群。卵巢癌發病高危人群應當積極地給予監測及預防措施。

  吳小華認為,卵巢癌發病高危女性首先應接受基因檢測,以便準確評估其腫瘤發病風險。如僅有乳腺癌家族史而遺傳風險檢測陰性的女性,其發病風險通常被認為略高於一般女性人群,其臨床處理與非高危人群一致,無需接受特殊的檢測或干預措施。而對於明確攜帶有卵巢癌發病相關遺傳基因突變的女性,以BRCA1突變者為例,此類女性卵巢癌的終身發病風險可高達40%。因為極高的發病風險,國外指南一致推薦根據具體發病風險的不同,在完成生育後、合適的年齡接受預防性卵巢輸卵管手術。

  此類手術可以降低80%的卵巢癌發病風險,對於BRCA突變者而言還可降低約50%的乳腺癌發病風險。此類女性在接受預防性手術前,專家們較一致的觀點是推薦每年進行CA125與經陰道超聲的聯合篩檢。此外,口服避孕藥也會有效降低一般女性以及高危女性的卵巢癌發病風險,但因其可能增加乳腺癌的發病風險,因此不作為常規推薦。

  「生育以及母乳餵養均會降低卵巢癌的發病風險。積極治療子宮內膜異位症,慎用激素替代治療也會降低卵巢癌發病風險。同時,通過養成良好的生活方式,健康飲食、適度運動、規律作息、不吸煙(或戒煙)、遠離有毒有害物質,將有助於遠離包括卵巢癌在內的多種癌症。」吳小華說。