給神經留出路 讓截肢痛消失

中西醫結合/現代醫藥

文/埃柏林博士(美國麻省總醫院手部外科研究員)

  在美國,有200萬截肢者,每年約進行18.5萬次截肢手術。在這些患者中,截肢治療後會有25%~50%的患者留有持續性疼痛,這種疼痛被稱為截肢痛。這種疼痛表現為無休無止的「觸電感般的」疼痛、麻痹、灼痛感,它嚴重影響了患者的生活。以往止痛藥治療是唯一的選擇,但只有5%~10%的患者能夠得到治癒。

  截肢者患有慢性疼痛的主要起因是神經瘤。在截肢時,醫生會切斷包括神經在內的多種組織,其中被切斷的神經會嘗試向肢體末端「重新生長」,可惜肢體末端已經被截取,最終「無處可去」的神經末端只能形成瘢痕組織,即形成神經瘤,並帶來神經痛。

  瞭解了截肢痛的原理,我們設計了一種手術,並將其稱為目標肌肉神經再支配(TMR)手術。該手術最大的特點是讓神經末梢「有處可去,有事可做」。簡單來說,截肢過程中,我們把切斷的神經末梢重新指向其他直接連接肌肉的神經末梢。

  這樣,當切斷的神經試圖重新生長時,它們就可以通過另一個神經末梢生長並進入肌肉中。這讓被切割的神經擁有新的功能,並可大大減輕患者的痛苦。此外,由於有更多的肌肉信號可以利用,患者還能在截肢後接駁更複雜的假肢。

  經過近十年的摸索,目前這項手術已能夠用於所有截除上肢或下肢的患者。比較常見的情況包括膝蓋以下截肢、經橈動脈截肢(前臂水準)、膝蓋以上截肢以及經肱骨截肢(肘關節以上)。

  從臨床效果看,TMR在減少截肢術後疼痛方面非常成功,對長期受到神經性疼痛困擾的截肢者非常有效。根據過去5年~10年的資料顯示,接受TMR手術的患者只有2%在術後仍有截肢痛,手術還可幫助患者改善假體耐受性。與傳統截肢手術相比,TMR已被證明有助於減少初次截肢時的幻肢痛。這是截肢患者護理領域上的重大進展。

  基因編輯技術有望用於治療一些遺傳性疾病和疑難病,因而被人們寄予厚望。但脫靶問題始終困擾著科學家們,這個問題不解決,基因編輯就難以安全進行。哈爾濱工業大學黃志偉團隊所進行的研究,因推動了這一問題的解決而受到國際學者的廣泛關注。

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中西醫結合/現代醫藥
出現腦鳴原因挺複雜

文/杜嬰

  有些人腦袋嗡嗡響,感覺有各種聲音,如流水聲、蟬鳴聲等,使人抑鬱煩躁不安,這種聲音就是腦鳴。腦鳴如果發生在年輕人,特別是學生身上,多數是由於緊張壓力等精神因素引起的,屬於功能性疾病。

  病人多數有焦慮症狀,煩躁不安,心慌,氣急,胸悶;有的患者頸部僵硬不適或肩背部不適,病人多數缺乏體育鍛煉,導致頭頸部肌肉痙攣不能放鬆,壓迫頸部的血管,致使腦供血不足;有的人體質差,血壓低,導致血液循環不良,影響腦部供血而引起頭鳴,頭暈等症狀,放鬆休息可以緩解。

  腦鳴如果發生在年齡比較大或有高血壓的病人,則多數是由於腦供血不足引起的,病人除腦鳴之外,還有頭暈和記憶力下降。

  患者因腦供血不足、腦功能活動降低,在睡眠不足、用腦過多及勞累時,就會誘發以上症狀。這樣的人需要檢查引起腦動脈硬化的危險因素,如血壓、血糖、血脂及血液流變功能,也可以做顱多普勒檢查以瞭解腦血管狀況。平時需經常監測血壓、注意休息,保持良好的睡眠狀態,勞逸結合。

  除了以上這些原因之外,腦部腫瘤、炎症;貧血、腎病、甲狀腺功能亢進、糖尿病; 耳部疾病等也都可能出現腦鳴。

  需要特別提示的是,有些人由於長期緊張、焦慮、工作壓力大,除腦鳴外,患者還可能出現睡眠不好、情緒不穩定、注意力不集中、體力不足、心慌、氣短、腦子空白感、軀體疼痛、頭暈、頭痛等很多主觀症狀,但客觀檢查常常沒有發現器質性病變。

  過去這樣的問題會診斷為神經官能症、神經衰弱、植物神經功能失調等,現在經臨床心理評測,多數病人屬焦慮症、抑鬱症或強迫症。(叢墨涵整理)

中西醫結合/現代醫藥
脖子疼 看看是不是亞甲炎

文文/夏仲元

三大症狀警惕亞甲炎

  亞甲炎是亞急性甲狀腺炎的簡稱。亞甲炎的典型表現為突然出現的甲狀腺腫大、疼痛,伴有發熱、甲狀腺功能異常等,甲狀腺腫大可以從一側開始發展到另一側。甲狀腺部位疼痛,觸壓痛,而且不光是頸前脖子痛,下頜、耳後、咽部、同側頭部都有放射痛。發燒通常發生在下午和晚上,早上熱退。

  發病初期還會有甲亢的表現,如心慌、心率快、多汗、消瘦等。病變後期如發生甲減,會出現肢體腫脹、發胖、怕冷等。

  除了這些自我不適症狀外,做檢查會有血沉增快,甲亢期T3、T4升高而甲狀腺吸碘率卻降低,血常規一般正常,B超顯示甲狀腺增大和內片狀低回聲等。

  由於亞甲炎表現比較複雜多樣,有些患者早期症狀不典型,常容易和其他疾病相混淆和誤診。如因頸部疼痛、咽痛、肌肉疼痛、發熱,以為是咽炎、感冒;有的因牙疼、下頜痛,以為是牙病而拔牙;有的頸前、頸後都疼痛,以為是頸椎病等。

  那麼,在生活中出現什麼情況要考慮和除外亞甲炎呢?歸納起來有三點:

  1.頸前疼痛,不敢觸碰,如果伴有同側頭面部疼痛則可能性更大。

  2.頸前突然出現腫大,有包塊。

  3.發燒,特別是午後發熱。

亞甲炎多由病毒引起

  一般認為,亞甲炎是病毒感染引起的,最常見的是柯薩奇病毒,其次是腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。這些病毒在夏季通常會有一個流行活躍高峰,炎熱潮濕的環境,人普遍會感覺不舒服和難受,而病毒卻如魚得水。

  病毒通過呼吸道和胃腸道感染途徑再侵入到甲狀腺,從而引發亞甲炎。因此,夏天來就診的亞甲炎患者較以往會明顯增多,流感過後也是亞甲炎的高發期。

  從中醫角度講,亞甲炎發病多屬於風溫、風火,夏季患病則多挾暑濕,患者常見食欲下降、舌苔厚膩、發熱較重。中醫認為,亞甲炎患者午後發熱也是濕熱蘊蒸的表現,既有熱又有濕。

遠離亞甲炎要防感冒

  要避免亞甲炎,預防感冒是第一關。流感是致病和復發的導火索,亞甲炎通常在感冒後兩周左右發病。流感時期如有感冒咽炎,可服用些清熱抗病毒的中藥,如金銀花、薄荷、菊花泡水代茶飲,涼拌荊芥葉、板藍根、馬齒莧等當菜吃,這些藥食同源的中藥,對亞甲炎也有治療作用。第二是要保護好胃腸道,少食辛辣食物。第三是放鬆心情,規律作息。

  亞甲炎中西藥治療都有良好的效果。西藥主要採用抗炎鎮痛藥如芬必得、樂松和激素。美中不足的是,使用激素雖然起效快,但會出現一定的副作用和激素依賴性。中醫藥在抗病毒方面具有一定優勢,對一些服用激素後,減量或停藥時容易反覆的患者,中藥能幫助其停用激素。(周玉整理)

中西醫結合/現代醫藥
態靶因果辨治方略核心是精準

文/仝小林

糖尿病鬱熱虛損之態勢

  從《內經》時代開始,經過幾千年的探索,中醫形成了辨病論治、辨證論治、對症治療、專病專方、治未病等為主要辨治模式的臨床診療思路。然而,臨床實踐中,許多醫家發現單純的辨病論治或者單純的辨證論治存在一定的缺陷。筆者在系統總結不同辨治模式優劣的基礎上,提出了基於現代疾病診斷的態靶結合辨治模式,有助於提高臨床療效。

辨證論治與傳統病症結合模式有局限性

  辨證論治原則提出以後,中醫學在強調中醫辨治特色的同時,也出現了單純過度地、片面地追求辨證論治的傾向。針對這種情況,趙錫武指出: 「有疾病而後有症狀、病者為本,為體;證者為標,為象。病不變而證常變。病有定而證無定,故辨證不能離開病之本質」;金壽山在《金匱詮釋‧自序》中指出: 「在診斷上缺乏壘局觀點,在治療上會毫無原則地隨證變法;當然只識病而不辨證,也就是只見森林不見樹木……診斷上虛實不分,治療上實實虛虛,損不足而益有餘」。每一種疾病的基本矛盾是由疾病本身決定的;至於證候則從不同角度反映出疾病的本質,從屬於基本矛盾。

  辨證論治的局限性體現在:1.證的同一性掩蓋了病的差異性,容易忽略辨病論治、審因論治、對症治療等其他辨治模式,使治療缺乏對病的針對性,束縛臨床療效的發揮。2.傳統四診合參下的辨證論治缺乏對微觀實驗室指標的把握能力,束縛了中醫的診斷及治療的靶向性。3.由於中醫證型缺乏標準化、客觀化、規範化,使得在現代研究中缺乏治療和評價的同質性。病症結合模式是現代醫學與辨證論治結合的一種探討,顯示出中醫與時俱進的先進性,然而在對疾病的把握上缺乏動態性認識。

中醫可借用現代醫學認識疾病

★對中醫病名證名有甄別地揚棄

  縱觀中醫臨床辨治思維的演變歷程,一個時代的發展狀況影響著醫學技術和理念的發展。從《內經》時代開始,傳統的中醫辨治策略從未忽視過辨病論治,然而在不同的歷史發展階段, 「病」的概念發生著巨大的變化。一方面,我們必須重視很多傳統中醫病名、證名中所體現出的中醫辨證論治的過程和精髓,中醫的病名需有甄別地揚棄。另一方面,中醫許多病名是樸素的、直觀的、籠統的,缺乏規範,靠四診得到的診斷也較為模糊,對疾病的全過程缺乏完整的認識。例如現代醫學對高血壓病、糖尿病的認識已經較為完善,而中醫傳統的病名往往無法很好地對應。比如傳統消渴,強調的是有「三多一少」的患者,不是現代糖尿病的全過程,也不是全部糖尿病患者,所以現在糖尿病的治療以「三消」理論作為指導有其局限性。大部分中醫病名以症狀命名,例如水腫,既是病名也是症狀,可見於腎病,也可見於心衰,然而這兩種疾病在本質上存在很大的差異,而中醫病名無法體現這種病的差異。此外,現代檢測技術可以在疾病的早期發現特異性指標的異常,此刻患者往往無證可辨,中醫傳統的病名體系顯然已經不適應當今醫療發展的需要。

★建立以現代疾病診斷為主的診療策略

  現代醫學對疾病的研究已經非常深入,其優勢主要體現在以下幾個方面:

  1.診斷。隨著分子生物學的飛速發展,人們能夠在分子水準上認識人類的遺傳與變異的本質,已經可以從基因水準上對疾病進行診斷和分類。而理化核對總和影像學的發展,已經遠遠超越了中醫四診對疾病的認知範疇,使對疾病的診斷依據更直接、更準確,臨床治療和療效評價更加規範和易於推廣。

  2.病因。現代醫學對引起疾病發生發展的病原微生物的研究上已經取得了很大的成就,此外現代醫學也非常注重遺傳、環境、心理等綜合因素對疾病發輾轉歸的影響。

  3.病理。逐漸建立起細胞水準上生物化學、免疫學的發展與應用,在分子水準揭示病因病理的基本規律。

  4.轉歸和預後。現代醫學以疾病本身為研究對象,對疾病發展歷程進行揭示,疫苗的研發、疾病的三級預防體系逐漸建立,對疾病的防治有著深遠的影響。

★不斷發展的技術推動現代診斷的進步

  中醫傳統病名以觀察到的症狀命名疾病,現代以疾病命名更多地體現了疾病在顯微結構下的病理特點。而隨著人類基因組學及基因測序技術的發展,及隨著蛋白組學、代謝組學等組學技術的發展,人類對疾病的認識必將進入一個全新的時代。近年由此而興起的人類表型組學,已經開始以基因組學為基礎,整合分析基因與環境互作產生的所有人體表徵,並且關聯代謝組、蛋白組學的研究成果,全面解讀人類生命密碼所需的關鍵資訊。不斷革新疾病的診斷技術,任何醫學都必將在現代技術的洪流中碰撞、整合、成長,中醫也不例外,所以我們需要以開放的心態利用現代技術發展中醫。

建立態靶結合辨治模式以提高療效

  通過對臨床辨證思維方式源流的梳理,筆者發現辨病論治、辨證論治等臨床思維方法歷來被臨床醫家所重視。如何建立一種高效的辨治思維和策略是臨床醫生的共同需求。

  從臨床實際出發,筆者提出了一種從宏觀態勢上把握疾病辨治規律的臨床處方策略— 「態靶因果」辨治方略。它參照西醫的疾病框架,按照中醫的思維重新審視疾病的全過程,對疾病進行分期,抓住每個時期的「態」的核心病機,重新確立主要證候、治法、處方,包括靶方靶藥。這種以「病」為緯,在疾病橫向認識上按病分期;以「態」為經,在疾病縱向認識上層層剝離地分析,實現的是對疾病全方位的、動態的、連續的認識,使治療有的放矢,可提高治療的針對性和臨床可操作性。

  這種臨證思維過程,又可概括為「經緯網格理論」,即以病為緯,以態為經,處方中實現對疾病的全方位關照。如上圖所示, 「緯線」代表病的全程, 「左」表示病因, 「右」表示預後。「經線」代表當下的態,態與疾病交匯點表示可以著力治療的靶標(包括主要症狀和指標)。處方時,在整體調態的基礎上,加用靶方靶藥; 「左」為疾病之病因, 「右」為未來發展預後,環顧左右,即治療時候考慮能否消除病因,能否改善預後。「態靶因果」辨治方略要求對疾病橫向和縱向的態勢有全面的認識,對疾病的全貌做到心中有數,準確把握疾病不同階段的核心病機,以提高治療的靶向性和精準性。(何莉莎整理)