肺癌放療怎樣能夠更精確

中西醫結合/現代醫藥

文/鄭穎璠杜樂輝
原發性肺癌的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢,放射治療是肺癌的主要治療手段之一。臨床資料表明,60%~70%的肺癌患者在治療過程中需要接受放療。近些年,放療技術發展迅速,在肺癌治療中它能起到什麼作用?放療的風險該如何防範?中國生物醫學工程學會精確放療技術分會全國年會上,大會主席、解放軍總醫院放療科主任曲寶林教授對這些話題進行了解讀。早期肺癌放療療效與手術相當據曲寶林教授介紹,放療在早期非小細胞肺癌治療中的作用正受到國內外學者關注,手術與放療的對照研究在很多國家都已開展。尤其是射波刀的出現,作為一種新型立體定向放療設備,它在早期非小細胞肺癌患者的治療中顯示出良好的效果。從解放軍總醫院的資料看,2011年~2014年接受射波刀治療的早期周圍型非小細胞肺癌患者共40例,患者年齡43歲~90歲。隨訪截止至2015年6 月30 日, 16 例達到完全緩解,7例達到局部緩解,8例病灶穩定,疾病控制率為81.6%,3年總生存率高達83.3%。而國際上其他研究顯示,早期非小細胞肺癌經過立體定向放射治療, 完全緩解率可達33% ~61% , 3年局部控制率85% ~98% , 3年總生存率可達48%~65%。因此, 目前認為其療效與標準治療即手術治療效果相當, 對於合併其他內科疾病或拒絕手術的患者,立體定向放射治療已成為此類患者首選的根治性治療手段。基因檢測或能預知放療併發症放療看似不開刀、不見血,但也存在一定的治療風險。在肺癌的放療中,放射性肺損傷是最常見的治療併發症, 有13%~37%的患者會出現咳嗽、咯痰、發熱、憋氣等相關症狀, 嚴重者則會出現肺纖維化,甚至死亡。臨床上,放射性肺損傷的發生具有明顯的個體差異,因此在放療前對放射性肺損傷的預測已成為醫學領域中的一項重要課題。近年來基因遺傳學和分子生物學的研究均提出臨床放射性損傷研究應當基於基因型,正常組織內在的放療敏感性差異是基於基因組的改變而產生了複雜的生物遺傳學表現。放射治療可能導致正常組織多種損傷,例如DNA損傷,細胞凋亡和炎性反應,功能性基因多態性可能影響基因的表達或功能從而影響個體發生放射性肺傷的概率,且其影響在不同人種間差異顯著。被歐美普遍認可的放射性肺損傷TGF-β1基因多態性,在中國肺癌患者中並沒有發現明確的相關性。自2014年起,曲寶林教授及其團隊開始在放療前利用先進的液相晶片基因檢測技術平臺對近300 名原發性肺癌放療患者進行功能性候選基因多態性檢測,並前瞻性觀察放射性肺損傷的發生,希望能找到與中國患者放射性肺損傷發生風險相關的基因多態性位點, 並結合當前臨床最常用的評估放射性肺損傷風險的照射劑量學參數進行聯合分析, 最終建立放射性肺損傷的預測模型。中期分析149 例入組的肺癌放療患者後,他們已初步發現某些功能性候選基因多態性與中國漢族人群的放射性肺損傷的發生密切相關,並初步探索應用於臨床實踐。防範風險人為因素最為關鍵在放射治療中,各種先進的醫療設備如射波刀等,會讓治療越來越精準。基因檢測等新興技術的介入,在未來有望幫助醫生預判治療風險。這些是未來降低放療風險的主要途徑嗎?曲教授說: 「設備再先進、模型再科學,如果沒有人合理應用,放療的風險同樣難以避免,因此人才的培養才是最關鍵的,也是目前國內放療屆要儘快解決的難題。」曲教授進一步解釋說,多年以前由於對放療的風險沒有足夠認識,放療的範圍往往很大,眉毛鬍子一把抓,病灶總會落在照射範圍內,放療科醫生不需要仔細研讀影像資料。而現在,我們的照射靶區越來越小,甚至要隨著患者的呼吸而移動,此時能否讀懂影像資料、不遺漏病灶,在治療中能否瞄準病灶,就是對醫生新的考驗。以往,放療的劑量往往是很粗獷的範圍,不能太高怕損傷,不能太低怕無效。現在,隨著對各種不同器官、不同腫瘤分期、不同腫瘤分型所能耐受放療劑量的研究,放療的照射劑量、照射範圍都在不斷細分。因此,放療科醫生需要隨時瞭解最新科研成果,結合自己的設備和患者的個體情況,才能綜合判斷給出合理的治療方案。還有,機器更新換代的間隔時間在慢慢縮短,迅速瞭解新機器的優缺點, 在臨床中合理應用,也是醫生們需要不斷學習的內容。

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微彈簧圈 診治肺部微小病變的引航員

文/崔健(清華大學附屬垂楊柳醫院胸心外科科主任、副主任醫師)

  隨著胸部低劑量CT和薄層CT的普及,臨床上直徑小於1公分的肺部小結節(包括肺部磨玻璃樣變及肺部微小結節)越來越多地被發現,其中,部分肺部小結節為早期惡性腫瘤或癌前病變。這對於肺癌的早期診斷及治療提出了新的要求。

  胸腔鏡技術的廣泛應用為肺部小結節的早期診治提供了機會。然而肺部小結節的定位,成為其診斷治療的瓶頸,也是廣大胸外科學者一直在努力的方向。好的定位猶如「指引船舶安全航行的引航員」能夠幫助術者找到病變,並指導手術的順利進行。

  目前臨床應用的定位方法有術者術中觸診,三維模型,術中B超或CT定位,術前hookwire、硬化劑、亞甲藍、碘油定位等方式。但均存在各種優缺點。1994 年Asamura等首次將微彈簧圈作為肺內病變的標記物,中國國內自2012年開始陸續有報導通過術前微彈簧圈標記。目前,微彈簧圈定位技術由於其穩定性好,併發症相對較低,被胸外科學者認為是相對較好的定位技術之一。

  病變定位最終目的是協助醫生,完成全部治療過程,而不是簡單的指示病變位置。因此,一項好的定位應當具備以下功能:首先,明確指示病變的位置。能夠克服本身胸腔和肺記憶體在的情況對定位的干擾,比如胸腔內的粘連、肺內淋巴結或鈣化結節等良性不需要處理的病變。

  其次,協助確認手術切除範圍。肺部病變的切除應當最大範圍的切除病變同時最大限度的保留正常肺組織。一個好的定位技術應當定位於病變的附近或手術的切除路線上,以滿足肺部病變的切除原則。最後,幫助確定標本中病變位置。

  由於切除的肺部組織標本中存在殘血以及良性結節對於肺部病變的干擾,好的定位技術能夠克服以上因素對於肺內病變尋找的干擾,幫助病理醫生快速準確確定病變,達到術中冰凍病理結果的及時準確回報,最終協助臨床醫生完成全部的手術過程。

  所以,肺部小結節的定位方法應當具有安全性、有效性和可重複性。安全性是指能夠保證患者的操作安全,併發症少,同時在操作中不通過腫瘤,避免醫源性的腫瘤種植播散。

  有效性是指穿刺標記準確率高、穩定性好,能夠及時完成的標定腫物位置和切除範圍。

  可重複性是指該技術應當具有易於操作,能夠在臨床廣泛應用。

  清華大學附屬垂楊柳醫院胸外科能夠熟練開展微彈簧圈肺部小結節的定位技術。此外,根據病變的位置和數量以及計畫的手術方式,筆者在國內首先提出「根據病變的不同性狀及位置選擇不同的微彈簧圈定位方法」進一步完善了彈簧圈定位方法,並多次在國內胸外科會議上進行交流。

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給神經留出路 讓截肢痛消失

文/埃柏林博士(美國麻省總醫院手部外科研究員)

  在美國,有200萬截肢者,每年約進行18.5萬次截肢手術。在這些患者中,截肢治療後會有25%~50%的患者留有持續性疼痛,這種疼痛被稱為截肢痛。這種疼痛表現為無休無止的「觸電感般的」疼痛、麻痹、灼痛感,它嚴重影響了患者的生活。以往止痛藥治療是唯一的選擇,但只有5%~10%的患者能夠得到治癒。

  截肢者患有慢性疼痛的主要起因是神經瘤。在截肢時,醫生會切斷包括神經在內的多種組織,其中被切斷的神經會嘗試向肢體末端「重新生長」,可惜肢體末端已經被截取,最終「無處可去」的神經末端只能形成瘢痕組織,即形成神經瘤,並帶來神經痛。

  瞭解了截肢痛的原理,我們設計了一種手術,並將其稱為目標肌肉神經再支配(TMR)手術。該手術最大的特點是讓神經末梢「有處可去,有事可做」。簡單來說,截肢過程中,我們把切斷的神經末梢重新指向其他直接連接肌肉的神經末梢。

  這樣,當切斷的神經試圖重新生長時,它們就可以通過另一個神經末梢生長並進入肌肉中。這讓被切割的神經擁有新的功能,並可大大減輕患者的痛苦。此外,由於有更多的肌肉信號可以利用,患者還能在截肢後接駁更複雜的假肢。

  經過近十年的摸索,目前這項手術已能夠用於所有截除上肢或下肢的患者。比較常見的情況包括膝蓋以下截肢、經橈動脈截肢(前臂水準)、膝蓋以上截肢以及經肱骨截肢(肘關節以上)。

  從臨床效果看,TMR在減少截肢術後疼痛方面非常成功,對長期受到神經性疼痛困擾的截肢者非常有效。根據過去5年~10年的資料顯示,接受TMR手術的患者只有2%在術後仍有截肢痛,手術還可幫助患者改善假體耐受性。與傳統截肢手術相比,TMR已被證明有助於減少初次截肢時的幻肢痛。這是截肢患者護理領域上的重大進展。

  基因編輯技術有望用於治療一些遺傳性疾病和疑難病,因而被人們寄予厚望。但脫靶問題始終困擾著科學家們,這個問題不解決,基因編輯就難以安全進行。哈爾濱工業大學黃志偉團隊所進行的研究,因推動了這一問題的解決而受到國際學者的廣泛關注。

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基因編輯技術改變胚胎或不存道德問題

 使用基因編輯技術改變人類胚胎的DNA有沒有違反倫理?英國一個倫理學委員會日前表示,只要審慎考量這項科學及其對社會的影響,在道德上是可被允許的。

  據英國路透社報導,英國納菲爾德生物倫理學委員會的專家表示,儘管目前不應修改法律允許編輯人類基因組, 以糾正後代的遺傳缺陷,但在未來的立法中不應排除這種可能性。

  據報導,納菲爾德生物倫理委員會是一個獨立的機構,負責研究生物學和醫學新發展衍生的倫理問題。

  該委員會還敦促美國、中國、歐洲和其他國家地區的科學家和倫理專家儘早參與公開辯論,談一談人類基因組編輯可能意味著什麼。

  該委員會在一份報告中表示,編輯基因體技術衍生的可能性可以代表著一種「一種全新的生殖選擇方法」,並可能對個人和社會產生重大影響。因此, 「現在必須採取行動支持公眾辯論,並進行適當的監管。」

  像CRISPR/Cas9這樣的基因組編輯技術能夠在活細胞中有意地改變目標DNA序列。理論上,它們也可以用於輔助人類生殖,在胚胎轉移到子宮之前,對其DNA進行編輯。

  英國法律目前禁止基因編輯,但納菲爾德生物倫理委員會的專家表示,隨著時間的推移,該技術最終可為那些想要影響他們未來孩子的遺傳特徵的父母提供一項選擇—例如將遺傳性疾病或往後易得癌症的體質「刪除」。

  「雖然編輯基因可能達到的成果及其應用的普遍性等事情還有待確定,但是我們已得出結論,編輯基因組可能會影響後代的特徵,它本身並不是不能接受的,」座談主持人、英國伯明罕大學的法律、倫理和資訊學教授凱倫楊表示。

  該委員會的報告補充說,如果要實現這一目標,首先需要採取一系列嚴格的措施,以確保基因組編輯工作以符合倫理的方式進行。

  它提出,為了使人類生殖的基因編輯技術在倫理上是可接受的,需遵循兩項首要原則—基因編輯應旨在保障後代人的福祉,,且不應增加社會中的不公、歧視或分裂。

  英國醫學研究委員會的教授兼執行主席菲奧娜瓦特在評論該報告時,對該報告呼籲展開廣泛討論表示歡迎,並表示研究人員「在允許人類進行世代相傳的基因編輯之前,繼續評估這項技術的安全性和可行性」是至關重要的。

  但英國「人類遺傳學警報」組織的大衛金表示,這些報告的結論是對「定制嬰兒」的認可,這是「絕對的恥辱」。他在一份電子郵件聲明中說: 「我們必須在國際上禁止製造轉基因嬰兒。」