文/邵志敏胡夕春鄭瑩柳光宇余科達張劍(復旦大學附屬腫瘤醫院)

  每年10月是乳腺癌防治月，又稱「粉紅絲帶月」。粉紅絲帶作為全球乳腺癌防治活動的公認標識，旨在宣傳早預防、早發現和早治療。粉紅絲帶，一份關於乳房，關於愛和美，關於生命溫度的詮釋。

  對於早期乳腺癌患者，治療後的5年生存率超過90%；而診斷時為晚期的患者，其5年生存率只有30%。伴隨著乳腺癌高發的現象，乳腺癌治療在關注療效的同時，也更加重視疾病對於患者身心健康的影響。

  相較於肝癌等其他癌種，乳腺癌並不算兇險，並且治療手段更為多樣，故對於晚期無法治癒的患者也能夠逐步實現帶瘤生存，真正地將乳腺癌這一「紅顏殺手」當作一種慢性病來管理和治療。晚期乳腺癌患者在帶瘤生存的同時，應當強化全程管理模式，長期維持有效的治療方式。在疾病進展後及時變更為有效的治療方式，讓患者獲取最佳療效。隨著乳腺癌治療手段的多樣化，從早年單純的手術治療方式到化療藥物的運用，以及後來內分泌治療、靶向治療藥物的出現，都提高了患者的生存率。另外，近年來，個體化治療、精准醫療等概念的提出，也為乳腺癌患者的預後改善帶來更多的可能性。

  既然乳腺癌是慢性病，那麼手術之後的綜合治療更為重要。乳腺癌術後的病理指標關乎患者的治療方案。手術後，病理指標的HER2陽性不但意味著5年內的復發風險更高，也是生物靶向治療決策的依據。內分泌治療的決策主要依賴於雌激素受體（ER）的檢測。每種治療手段都有相應依據和最佳方案，按照醫生指示，積極配合治療便是最佳的自我管理。另外，對於乳腺癌患者的術後隨訪，我們建議術後兩年內每3個月進行一次；3年～5年內每半年檢查；5年以後可以考慮每年複查，隨訪期間如有不適應及時就診。

  癌症治療後的5年內是復發的高危時段。這也是為什麼我們常常用5年生存率來衡量某一癌症的治療效果。但是乳腺癌患者有所不同，部分乳腺癌患者雖然在手術治療後的5年內隨訪並無異常發現，卻在隨後幾年中復發。究其原因，乳腺癌分子分型中的腔面型乳腺癌（Luminal型）具有這樣的生物學特點。因此，對於這部分患者所進行的內分泌治療，現有的臨床試驗證據支持從5年的治療時長延長到10年。絕大多數乳腺癌都屬於Luminal型，這類患者對內分泌治療敏感，但是由於治療時間長，部分患者的依從性不佳，為長期治療帶來了潛在的風險。因此，對這類患者普及全程管理的概念，才能確保長期治療的效果。

乳腺癌復發不是世界末日

  姚貝娜、陳曉旭、阿桑，一提起這幾個名字，大家就想到乳腺癌這個「紅顏殺手」。早診斷（日常的體檢篩查）、早治療和規範治療，對乳腺癌的根治非常有幫助。但是隨著時間的流逝，原來根治性治療後的患者，仍然有20%～30%的復發轉移，又或者因為發現較晚，一開始就是轉移性乳腺癌的比例達3.5%～7%。按照最新統計，我國每年因乳腺癌死亡患者將近5萬，分別占全球的12.2%和9.6%。然而，乳腺癌一旦復發轉移真的就那麼可怕麼？其實不然。乳腺癌復發轉移並不是世界末日。宋美齡77歲查出乳腺癌，經歷手術、復發，即使在缺乏新藥等治療手段的時代，最後也活到105歲。

  乳腺癌術後導致復發轉移的因素有很多。除了病理類型，年齡＜35歲、淋巴結轉移數目越多、腫瘤越大、分級越高、有脈管癌栓、激素受體表達低、HER2（人類表皮生長因數受體II）表達高等因素也會導致復發風險增加，患者可和主管醫生溝通交流。復發其實也包括局部復發和遠處轉移兩種。對於經過醫生全面評估後認為，有再次根治機會的局部區域復發轉移的乳腺癌，強烈建議將局部復發灶切除。例如，保乳術後復發的患者可行全乳切除，胸壁復發結節可行手術切除。這些患者後期建議，再次鞏固化療±靶向治療（有證據表明可改善生存時間），後續可到放療科評估是否需要進行胸壁和區域淋巴結放療。對於術後遠處轉移或初診時已是晚期的患者也不必過度恐懼。目前，針對轉移性乳腺癌的藥物治療呈現多樣化，但如何選擇很有講究，需要依據循證醫學的證據和醫患之間的良好溝通。

  乳腺癌復發轉移後，不建議一味地姑息等待。而是在支持治療的基礎上，進行積極地個體化干預，這樣會顯著延長生存期。因為，乳腺癌雖是一類複雜的疾病，但國際上已經有了充分的認知，對其進行了4個不同分子特性亞型的分類，如激素受體陽性型（A和B）、HER2陽性型和三陰型等。不同亞型具有不同的治療敏感藥物，耐藥機制也各不相同。

  乳腺癌復發轉移後的認識、治療中有存在很多誤區。這些誤區影響到人們治療乳腺癌的積極性。只有正確認識、科學治療，在通過病人、家屬、醫護人員之間良好而密切的配合，才能夠提高復發轉移性乳腺癌患者的生活品質和生存期。雖然乳腺癌有復發、轉移，但經過多學科協作和個體化的治療，並不可怕，更不是世界末日。

乳腺疾病診療莫入四大誤區

  當前，中國乳腺癌發病率的增速是全球平均增速的兩倍。乳腺癌是一個多重病因的疾病，不僅與我們的易感性和基因有所關聯，也跟我們的生活方式息息相關。在乳腺疾病的診療過程中，很多人都會出現認識上的偏差。

誤區一：乳腺小葉增生是乳腺癌的早期信號

  乳腺小葉增生會越來越厲害，雖然暫時可能良性的，但必然朝著惡性方向發展，所以必須馬上處理，立即手術。

  解析：乳腺是一個內分泌調控器官，受到雌孕激素調控。隨著月經週期造成的雌孕激素體內波動，乳腺細胞有時增生，有時退縮。雌激素水準高的時候，乳腺細胞就膨脹生長；雌激素退去的時候，腺體就收縮鬆弛，小葉增生程度跟女性正常生理週期往往相吻合。所以，小葉增生只是一個正常女性的必備特徵而已，是生理現象，而非病理現象。從正常的小葉增生到乳腺癌，中間要經歷輕度增生、高度增生、輕度不典型增生和中重度不典型增生等過程，這種不斷惡化的機會是非常低的。因此，小葉增生和乳腺癌沒有必然的聯繫。那些試圖治療或去除小葉增生的行為，出發點就是不合理的。因為藥物無法治療正常的生理現象，就像你無法通過吃藥，讓自己正常的鼻子或耳朵消失一樣。但有些乳腺癌會被誤認為小葉增生，當某一乳腺團塊不痛不癢，也不隨月經週期出現明顯改變，這時候需要到醫院看一看。

誤區二：乳腺超聲比鉬靶好，鉬靶輻射大

  很多病人到診室來，只要求做某個檢查，比如傾向做鉬靶，認為鉬靶比超聲準確；或者堅持只做超聲，認為鉬靶輻射強。

  解析：每種影像學檢查都有其自身特點，也有它的優點和弊端。正因為各有優劣，所以互相不能取代。超聲看結節有明顯優勢，尤其是囊性結節。超聲能夠較為準確地描述結節的大小、邊界、囊實性或混合性。鉬靶的優勢則在於看鈣化灶，尤其是一些細小鈣化灶（可能是極早期乳腺癌的表現）。鉬靶特別靈敏，而B超是看不出來的。當然，在超聲和鉬靶都不能明確時，磁共振就可以上場了。它具有更高的準確性，但同時更加敏感。這就意味著有時會診斷過度，增加患者不必要的手術負擔。但不管是鉬靶，還是超聲，或者核磁共振，各有各的盲區，可能有些病變只能在某種檢查下看到，其他檢查則完全看不出來，所以互相配合使用非常重要。

  此外，有人堅持一年只能做一次鉬靶，不然就會過度輻射。這也是一個誤解。因為做過一次鉬靶若沒有問題，基本可以安全一年，病情發展沒有那麼迅疾。增加做鉬靶的次數，並不能帶來早期診斷獲益，因此常規認為，一年做一次就夠了。但這種觀點被很多人誤讀為，不能在一年內做兩次鉬靶。其實，對某些以鈣化病變為主要問題的患者，半年一次觀察也是合理的。

誤區三：乳腺癌患者不能生育，不能再過性生活

  很多人患了乳腺癌以後，一方面可能對自身形體自卑；另一方面也會聽到別人對她們說，不能再過夫妻生活，不能再生孩子。

  解析：首先，在生育問題上，目前公認的觀點是，在確保一定時間的充分有效地治療後，比如說術後2年～5年可以生育。生育不會造成腫瘤復發轉移。一些大樣本的回顧性研究提示，不管是激素受體陽性還是陰性乳腺癌患者，生育過程本身不會對乳腺癌的預後帶來影響。所以在保證充分治療後生育是安全的。當然，決定生育的時候，一定要先進行內分泌藥物洗脫，不然會導致胎兒畸形。其次，夫妻生活也不會造成體內激素異常波動，和諧的家庭生活和夫妻生活，更有助於乳腺癌患者生理和心理的雙重康復，幫助其重新融入社會。

誤區四：一旦發現有基因突變，要立即做全乳預防切除

  隨著基因檢測水準的提高和醫療意識的普及，基因檢測越來越常見。有些女性被檢查出有乳腺癌相關基因突變，認為一旦發現基因突變，就要立即進行全乳切除，越早越好。

  解析：針對基因檢測報告中提到的突變，要審慎看待。基變異本身是個非常複雜而專業的問題，有移碼突變、插入/缺失突變、點突變等，只有那些影響蛋白功能的重大突變，才是致病性突變。很多突變可能只是引起單個氨基酸改變，但並不引起蛋白功能顯著改變。所以雖然報告中有突變兩個字，一定要諮詢專業醫生，看這個突變到底是明確有害的，還是意義未明的。真正有害的突變，罹患乳腺癌的風險是逐漸累積的。時間越久，年齡越大，累積風險越高，因此對於有致病性基因突變的女性，可以建議在懷孕、生育、哺乳以後，再進行預防性切除聯合乳房重建。當然，也未必需要切除，可以選擇以乳腺磁共振為主的密切監測，或者採用化學藥物預防，降低乳腺癌的風險。對有BRCA1/2基因突變的患者，同時要注意卵巢和輸卵管，因為這類人患卵巢癌和輸卵管癌的概率也會大大提高。

多武器聯合捕捉乳腺癌早期「蛛絲馬跡」

  中國指南推薦，40歲以上女性行乳腺篩查。乳腺癌高危人群（指有明顯遺傳傾向者，或既往不典型增生或小葉原位癌病史，或既往行胸部放療者）可將篩查年齡提前到40歲前。循證醫學證據表明，乳腺鉬靶（X光）檢查可降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率，因此建議40歲以上婦女每1年～2年進行一次鉬靶檢查。但該檢查對40歲以下及緻密乳腺診斷準確性欠佳。不建議40歲以下，無明確乳腺癌高危因素，臨床體檢未發現異常的婦女行鉬靶檢查。對緻密乳腺或鉬靶檢查提示為BI-RADS 0級的女性，可聯合乳腺B超作為補充。當B超發現乳房占位時，可通過腫塊細針穿刺或空芯針穿刺活檢來判斷良惡性。

  高危人群做基因檢測 BRCA基因突變與乳腺癌和卵巢癌的發生密切相關。其突變攜帶者一生中患乳腺癌的風險是正常女性的2倍～6倍。但BRCA基因的突變率在一般人群中較低，故大規模基因篩查意義不大。臨床推薦發病年齡?45歲，有原發性卵巢癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌等既往病史的乳腺癌患者和具有明顯家族史（雙側原發性乳腺癌患者，家族中至少兩名患有乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌或前列腺癌親屬，或有男性乳腺癌親屬，或有已確證攜帶BRCA基因突變的親屬等）的患者進行BRCA基因檢測。

  定期乳房自檢 自我鏡前檢查包括視診和觸診兩方面。檢查時間推薦月經結束後第7天～14天。此時，女性體內雌激素對乳腺影響最小，容易發現病變。視診應採取坐位，雙手叉腰，注意觀察兩側乳房是否存在不對稱情況，皮膚有無凹凸、破潰、顏色變化，乳頭乳暈是否存在糜爛、脫屑等改變。若發現新近出現的乳房局部不對稱，或皮膚凹陷、凸起、紅腫等改變，應及時就診。觸診採取交叉檢查法，即左手檢查右乳，右手檢查左乳。從乳腺外側開始，用食、中、環三指指腹沿同一方向（順/逆時針）觸摸乳房，力度以能摸到乳腺腺體並引起輕微疼痛為宜，感受乳房內是否存在腫塊，並雙側對比。觸診範圍應包括腋尾部、乳暈區和副乳。若觸及無痛性腫塊，應及時就診。此外，平時建議佩戴淺色裡襯內衣，便於觀察是否沾有非乳汁樣溢液。如果出現單側乳房自發（非人為擠壓）血性、透明或淡黃色溢液，提示可能存在乳腺導管內病變，建議到乳腺專科行進一步檢查。

改變不良生活習慣乳腺癌繞著你走

  乳腺癌的發病機制是一個非常複雜的過程，與個體的遺傳因素和環境因素都有關係。從遺傳角度來說，如果一級親屬中有一人發生乳腺癌，則自己發生乳腺癌的風險會提高一倍。而如果一級親屬中不止一人患有乳腺癌，則風險會增加3倍～4倍。攜帶某些基因如BRCA1、BRCA2和p53突變的人群，一生中罹患乳腺癌的風險極高，但是攜帶這種基因突變人是極少的，僅占所有病例的2%～5%。

減少雌孕激素暴露

  雌激素和孕激素在部分乳腺癌的形成過程中有著重要的作用。因此，女性一生中諸多和激素相關的事件都與乳腺癌的風險有關。月經初潮過早（早於12歲）、絕經過晚（＞55歲）、未生育以及首次懷孕年齡超過30歲，都會增加機體暴露於雌孕激素的時間，提高罹患乳腺癌的風險。而女孩月經初潮的年齡又受到營養因素的影響，高熱量高蛋白的飲食習慣會使青春期提前，同時延後絕經的時間。許多女性在圍絕經期使用激素替代療法緩解更年期症狀，但是使用含有雌激素（同時含或不含孕激素）的藥物也會增加女性乳腺癌的發生的風險，在使用過程中需要瞭解這一風險。

保持體重

  目前已經有確定的證據表明，肥胖是導致絕經後乳腺癌的重要因素。體脂直接影響人體中胰島素、胰島素樣生長因數、雌激素、多種脂肪因數和生長因數的濃度，創造了一個致癌的環境，從而促進乳腺癌發生。體質指數（BMI）每增加5kg/m2，乳腺癌的發生風險會增加12%。過多的體脂會導致乳腺癌風險增加，而過低的體重則會影響人體正常的機能。

戒煙禁酒

  酒精本身是明確的致癌物質。由於酒精可在乳腺組織內進行代謝，因此會對乳腺組織造成損傷，同時酒精也可通過提高人體雌激素水準，影響脂類代謝，增加乳腺癌的發生風險。平均每天每攝入10克酒精，乳腺癌的發病風險就會上升8%。即使是偶爾一次大量飲酒，也會增加乳腺癌風險。無論是煙草還是酒精都是公認的1類致癌物質，這類物質沒有一個安全閾值。從預防癌症的角度上來說，最好的做法就是戒煙、禁酒。

規律運動

  WHO推薦，每週不少於150分鐘的中等強度運動或者75分鐘高強度的有氧運動。運動不但有助於保持健康體重，同時本身也有防癌功效。經常運動的人比不經常運動的人乳腺癌發病風險更低，即使校正了體重因素，這種差異依然存在。

均衡膳食

  多食非澱粉類蔬菜（如綠葉菜）、水果和豆類。維持營養均衡的膳食，也有助於健康體重的保持。國際上一些研究也提示多攝入非澱粉類蔬菜、富含胡蘿蔔素的食品和富含鈣的食物有可能會降低某些類型乳腺癌的風險，但是這些提示尚需要進一步的研究來驗證。

定期檢查

  在保持健康生活方式的同時，養成良好的檢查習慣也必不可少。女性30歲以後需要每年進行1次乳腺超聲檢查，40歲以後再加每1年～2年一次的乳腺X光檢查。有家族史等高危因素的女性朋友更應將開始檢查的年齡提前10年，這樣即使得病也能在早期發現。

吃補品要慎重

   許多人總覺得需要通過保健品來補一補，以達到健康的目的，生了病以後就更應該補。實際上，保健品的使用應謹慎。人體大部分的營養素都是可以通過均衡的膳食獲得。一些成分不明的保健品不但無效，反而可能有害。諸如燕窩等富含雌激素保健品，對乳腺癌患者更是禁用的。如果需要使用保健品應與醫生充分溝通，在征得醫務人員同意後方可使用。