文/朱鳳梅夏雨青王震(中國社會科學院公共政策研究中心)
在英國全民健康服務體系（NHS）中，有一支不可忽視的中堅力量—以私立為主體的全科醫生。這支全科醫生隊伍通過自由執業、能進能出、優勝劣汰，實現了醫療衛生服務的市場化，解決了英國國民九成左右的就醫需求，讓八成左右的英國國民不用去公立醫院排隊看病，而其耗費的醫療經費僅為8.2%。英國90%左右的基礎醫療服務由全科醫生提供，所謂「政府主導」，實際指的是其資金來源主要來自政府稅收，而其初級醫療服務的提供，則是典型的私立主導。英國的全科醫生，75%在私立診所執業，英國政府通過簽約方式購買其全科服務。作為醫療體系中堅力量的全科醫生，有效地承擔了整個醫療服務體系的「守門人」職能，完成了英國90%的門急診業務和大部分公共衛生服務業務，卻僅僅花費了NHS經費的8.2%。全科醫生自由執業英國NHS中的全科醫生超過75%為自由執業的醫師，他們或自辦診所，或合夥辦診所，自負盈虧，擁有診所的收入分配自主權和用人自主權。目前，英國全科醫生診所基本都是合夥制。在服務內容的提供上，除了基本的公共衛生服務外，一些全科醫生還能提供日間手術，如冷凍疣和疣去除，或者更為複雜的手術，如靜脈曲張的剝脫、切除和注射治療。而部分通過合夥制形成的聯合診所不僅提供上述服務內容，還提供其他的初級衛生保健和門診服務，旨在為需要長期照料的居民提供一站式服務，分流了醫院的部分服務功能。餘下25%左右的全科醫生受雇於NHS，他們拿著NHS的固定工資，由NHS分配到一個或多個診所工作，每週有規定的工作時間。當然，這部分雇員也有隨時離開NHS診所的自由。如果這些雇員想要在工作時間外為其他雇主服務，只需通過簽訂個人承諾書並轉發給其原雇主即可。也就是說，儘管這部分全科醫生是政府的雇員，其工作地點也不僅限於NHS的診所。提高收入靠自己努力在NHS下，不同類型的全科醫生獲得收入的途徑不同。對於那25%的雇員，是拿NHS固定或相對固定的薪水，有時也會根據一些具體指標上下浮動。自由執業的全科醫生通過與NHS簽訂服務合同，即政府購買服務，其收入主要由4部分構成：人頭預付、收入保障、品質考核和其他收入來源（包括出租固定資產的收益和開處方的收入等）。全科醫生在人頭預付和收入保障這兩部分的收入由不同類別的合同所決定。目前在NHS中，主要有3類合同：基礎醫療服務合同（GMS），個人醫療服務合同（PMS） 和備選醫療服務合同（APMS）。其中GMS包含了3部分內容：一是2004年為確保改革而達成協議，規定了一個最低收入保障，類似於我們所說的「最低工資標準」；二是根據一系列指標綜合算出一個基於簽約人頭預付的基本收入；三是為獎勵經驗豐富的全科醫生，設定一個年資獎勵制度。與GMS合同不同，PMS合同和APMS合同的內容都是由各地方的醫療主管機構和全科醫生診所協商確定的，因此在內容方面比GMS的自由度更高，提供的醫療服務範圍也更廣。PMS和APMS的區別在於，後者允許地方醫療主管機構與獨立於NHS的醫療機構簽約，以此來增加基礎醫療領域的競爭，進而推進醫療服務模式的創新。截至2014年，有56.1%的全科醫生選擇GMS合同，39.9%的全科醫生選擇PMS合同，而選擇APMS合同模式的比例則較低，為2.4%。雖然不同合同類型下的收入計算方法不同，但以人頭預付為基礎的基本收入仍然是合同制全科醫生收入的最主要部分。全科醫生按照簽約人頭數從NHS那裡獲得收入，多簽約一個就多得一份錢。在目前居民可以自由選擇簽約醫生的情況下，自由執業的全科醫師有積極性去爭取患者，他們要想獲得更高的收入，只有提高自己的競爭力，既要簽約更多的患者，又要讓患者少生病。因此，其收入的基本特徵是「錢是自己掙出來的」。就是在這種制度下，英國的全科醫生完成英國90%左右的基礎醫療服務卻僅用了8.2%的醫療經費。診療流程雙向制約英國的醫療服務體系有著明確的分工，作為提供初級醫療服務的全科醫生，在分級診療過程中起著重要的作用。首先，英國擁有最嚴格的「社區首診制度」，這是建立在英國標準化的全科醫生培養模式和居民高度信任基礎之上的。居民必須選擇一所診所簽約才能免費享受NHS提供的醫療服務。同時，患者也只有經過其簽約全科醫生的同意才能被轉診至上一級專科醫院。因此，當居民患病時，需先找自己的簽約醫生，由簽約醫生根據其病情決定是否轉診。但遇緊急情況，如意外事故、心臟病、急性腦溢血等，患者可以直接去醫院就診。但是之後，患者仍需回到自己的簽約醫生那裡繼續接受治療。約有90%接受初級衛生保健的患者在全科診所得到了診斷和治療。這麼高的留診比例，原因在於NHS根據每一位全科醫生簽約患者的人頭數向其定期支付一筆費用，這筆人頭費不僅用來支付全科醫生為簽約居民所提供的初級衛生保健服務，還包括轉診費。全科醫生每進行一次轉診，必須向接受轉診的服務提供者支付一筆定額轉診費。這也使得全科醫生有積極性把患者留在診所。而患者「用腳投票」的機制則約束了全科醫生
為了控制費用而「該轉不轉」的現象：若全科醫生發生「該轉不轉」的情況，那麼患者完全可以在下一個合同期內選擇其他全科醫生簽約。