文／李陽和孟小捷
在近日召開的「醫學與人文高峰論壇」上，大陸中國科學院院士韓啟德從「懶癌」等現象入手，分析了癌症篩查技術可能造成的負面效應，引發了與會醫學專家和相關學者對於腫瘤等慢性病防控策略的人文反思。對於終生沒有徵兆、沒有麻煩的「懶癌」，人們不必再「談癌色變」癌症的發病率顯著提高，可能與人的平均壽命延長、生活方式改變、環境惡化等有關，但還有另一種可能性：在拉網式的癌症篩查中，使得一種「終生沒有症狀沒有麻煩」的「懶癌」被發現了。韓啟德院士依據病程發展的快慢，把癌症比作「鳥」、「兔子」和「龜」三種類型：其中，第一種類型是發展極快的進展型，類似飛鳥速度，一旦發現即使立刻治療也難以逆轉。第二種是漸進型，發展速度好比「兔子」，查出時屬於早期，病情進展不是很快，通過治療可以減緩甚至中斷病理進程。最後一種是停滯型，發展往往非常緩慢，有如「龜」。這類癌惰性很大，沒有症狀，一般不會增長和轉移，有的甚至會自動消失，因此又被稱作是「懶癌」或早期癌症。前列腺癌、甲狀腺癌等則多屬於此類。「懶癌」現象在韓啟德院士搜集的研究資料中可以得到佐證。國外有研究發現，在死於非甲狀腺癌的病人裡，通過對2.5公分厚的甲狀腺組織切片檢查發現，他們中有36%患有甲狀腺癌，而如果切片厚度為0.5 公分或更薄，會有更多人患有甲狀腺癌。在死於非癌症的40歲～50歲女性乳腺組織切片檢查中，發現40%的婦女患有乳腺癌。美國底特律的一項研究也頗具說服力。該研究通過對525名意外死亡的男性死者的前列腺做病理切片發現，即使在20多歲的年輕人中也有近10%的人患有前列腺癌，70歲以上的男性死者則有80%以上的人存在前列腺病灶。這些研究資料表明：人群中確實存在相當比例的「懶癌」。湖南省人民醫院乳甲外科甲狀腺專科主任張超傑教授提到，最近瑞典的篩查資料顯示：連續鉬靶篩查確診的部分乳腺癌，數年後從影像學上消失了。這證實有部分乳腺癌是自然消退了。在臨床上，中國大陸也有醫生注意到了「懶癌」的存在。上海中醫藥大學何裕民教授公佈了一組資料，通過對自己臨床診療資料庫3 萬多名癌症患者分析發現：快速發展型占總數的5%～15%，其中以胰腺癌等兇險類型癌居多；緩慢發展型是主體，占40% ～50% ， 以腸癌、胃癌居多；停滯型的「懶癌」則占35～45%，多見於老年人及情緒良好者，以甲狀腺癌和前列腺為最多。「懶癌」的發現打破了人們把癌症當做是「絕症」、「不治之症」的刻板印象，也為「癌症是一種慢性病」這一說法增添了更具說服力的注腳。為此，人們大可不必再「談癌色變」。癌症篩檢產生的過度診斷問題，最終導向及危害是過度治療韓啟德院士認為，潛藏於人體內的「早期癌症」「懶癌」，即使不發現不治療也無礙。這也成為他對當前醫學界所推崇的普遍癌症早篩技術和早發現早治療策略的質疑點。復旦大學上海醫學院楊秉輝教授認為，癌症的早篩源於醫學界對於癌症「治療困難、預防不易」的困擾。「癌症早期並無症狀，病人不會主動就醫，一旦出現症狀多非早期」，為此，醫學界試圖通過早發現早治療來提高癌症的治療效果、降低死亡率。上世紀50年代，子宮頸脫落細胞巴氏塗片法檢查用於臨床慢性宮頸炎的診斷，也發現了早期宮頸癌，開了癌症早期發現的先河。上世紀70年代，面對癌症肆虐，國際上「抗癌運動」掀起，世界衛生組織發佈《癌症控制綱要》肯定了癌症早期發現的意義。隨後，癌症篩檢項目開始在美國、加拿大等多國興起。過去二三十年，隨著基因檢測、CT、彩超等篩查手段的增加以及技術的進步，越來越多的癌症得以「早發現」，甚至很多在原有條件下不能被發現的「懶癌」也被篩檢出來了。但韓啟德院士表示， 「早發現早治療」對於降低癌症患者死亡率的實際效力和可能帶來的負面效應仍值得考量。為說明問題，他引用了多個國家研究機構的第一手資料。一份研究記錄了1975年～2005年美國甲狀腺癌、黑色素瘤、腎癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情況，30年間，這5種癌症的患病人群都差不多增加了3倍，但死亡率幾乎不變。1993 年～2011年，韓國大力推行甲狀腺癌早期篩查，結果甲狀腺癌病人增加15倍，成為發病最多的癌症。但這18年間，該國死於甲狀腺癌人數卻並沒有變化。並且，幾乎所有診斷出來的病人，都做了放療或切除術， 其中約11% 發生甲低症，2%手術引起聲帶麻痹。「癌症篩查能使癌症病人獲得較好的預後，這個假設是動人的。」楊秉輝教授認為，篩查本身對社會公眾帶來的心理問題也值得重視，譬如難以絕對避免的假陽性帶來的心理障礙及過度診斷；假陰性帶來的虛假安全感及疾病來臨時可能的疏忽。張超傑教授以乳腺癌的鉬靶篩查為例，揭示了篩查技術可能造成的一大潛在危害即過度診斷。「有一些篩檢出的腫瘤，也許終生都不會被臨床發現，也不會對患者生命造成威脅。被『過度診斷』而確診的原位癌或者浸潤性癌，因為進行了本不需要的後續治療，而對患者造成了額外傷害。」他還引用了最近瑞典篩查的資料來說明這種危害：鉬靶篩查的「惰性」乳腺癌，可能導致發病率增加的同時「貌似」降低了死亡率。而隨機試驗顯示，有將近10%的浸潤性癌症是被過度診斷的。癌症篩檢產生的過度診斷問題，最終向及危害是過度治療。英國一項隨機對照試驗的資料顯示：每1萬名大於50歲的英國婦女參加篩查20年，能診斷出681例乳腺癌，其中129例屬於過度診斷，能避免43例乳腺癌相關死亡。也就是說，每避免一例乳腺癌相關死亡，有3名患者將被過度診斷和治療。中國著名人文學者杜治政教授指出，癌症被篩檢出來後，可能對被篩查對象造成負面影響：如果因此進行早期干預，比如切除早期病灶或基因然發展為重症的人等於「白挨刀」。對於過度治療帶來的不良後果，何裕民教授在臨床實踐中也有所發現， 「越是拼命地進行創傷性治療，往往越是促使緩慢發展性、停滯型的『早期癌症』和『懶癌』加速地突變，成為快速發展性的癌症，導致後期越難控制」。「越是技術發展，越是要有駕馭技術的方向感」「早發現、早診治有利於癌症病人」並不違反邏輯，也更容易被大家接受，甚至已成為醫學領域的一種共識。韓啟德院士坦承，自己對「兩早」方針的質疑有點「冒天下之大不韙」，他拋出問題，不是要全盤否定癌症篩檢的意義和作用，而是希望引導醫學界對健康人群的普遍性癌症篩查問題進行反思，對腫瘤等慢病防控策略進行有益的探索。「癌症篩查不同於臨床醫療，它是面對無病人群的、群體性的社會工作。並非所有的腫瘤都應該進行篩查。」楊秉輝教授認為，適合進行篩查的腫瘤應具有下列特徵：高發，且是「在一定人群（高危物件）中的高發」；預後嚴重（死亡率高）；有可檢出的「亞臨床期」。而「高危對象」的界定目前主要依據流行病學資料，今後應有可能根據各人基因資料判定。楊秉輝教授同時指出，篩查只是為可減少病死率、延長生存期的治療(主要是手術治療)提供可能，若不能實施有效治療，則篩查無意義。他舉例說，低劑量螺旋CT可使許多早期肺癌病例難逃法眼，但在對這些病例早發現的同時，也檢出了大量的非癌的和不能定性是否為癌的「小結節」。這些「小結節」缺乏早期確診的方法，也並不一定需要切除或做其他治療，一如某些甲狀腺或前列腺癌一般，只需隨訪即可。因此，對於肺癌篩查的必要性，還應有充分的研究資料佐證。普遍性癌症篩查不應被提倡，那什麼是可行的癌症篩查呢？楊秉輝教授給出的建議是：一種是機遇性檢查，即當癌症高危物件因非癌症原因就醫時，被醫師建議進行的相關防癌檢查。另一種是病例發現，即癌症高危物件因對自身患某種癌症的關切，自主進行定期檢查發現的早期病例。癌症被篩檢出來之後，治療往往成了不可避免的事情。「手術、化療、放療」是現今癌症治療的「三斧頭」。隨著醫學技術的迅猛發展，微創治療、靶向藥物治療也應用得越來越多。對此，韓啟德院士感慨說，醫學技術發展如此之快，反而使我們迷信技術，而忘了醫學的物件是「人」，忘了醫學的初衷。他提醒大家， 「越是技術發展，越是要有駕馭技術的方向感，更要有剎車的能力」。中國工程院院士樊代明也提出忠告： 「醫生切忌距離分子越近， 距離病人越遠。」韓啟德院士強調，對早期發現的「癌種」，特別是對身體沒有威脅的「懶癌」，不能採取「寧可錯殺一百，也不放過一人」的輕率舉措。他提到，美國內科學會提出每年要有5 項不做的事情。其中，對於甲狀腺癌，醫學界越來越有共識—不能按原來的標準做手術。中國外科學會也應該討論確定一個新的標準，什麼情況下應該做手術，哪些情況不應該做手術。迄今為止，人類對付癌症，很多時候是「蒙著雙眼在掃射」，充滿盲目性，所採取的對策看似合理，但多是帶有「自戕」性質的探索而已。與癌的交，需要借助智慧進行「博弈」。何裕民教授表示，對於腫瘤等慢病的治療，應該像治水一樣，從嚴防死守的「控制洪水」變為「管理水」：確定綜合管控方針，以多環節切入、率先防範為宗旨；激發當事人內在抗病力；幫助患者學會與慢病共存技巧，減慢發展進程，減輕病理傷害。陸軍總醫院腫瘤科主任醫師劉端祺認為， 「癌症是慢性病」的理念如今越來越深入人心，這對腫瘤的治療產生了積極影響。人不再單純地追求在消滅癌細胞基礎之上「根治」癌症，而是更多地選擇以提高免疫力、避免創傷的方法減緩癌細胞的增長速度、縮小其體積。與此同時，更加關注患者帶瘤生存的生存品質和生活品質。此外，還有一個需要特別關注的是，癌症患者中大約80%～90%是老年人，除了癌症之外，他們普遍患有兩種以上的基礎疾病，需要腫瘤科醫生掌握更多的非腫瘤專科知識，也需要非腫瘤科醫生掌握更多的腫瘤治療知識。對於腫瘤等慢病的把控，樊代明院士給出的解決之道是，要有整合醫學的思維—即將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗加以有機整合，使之更加適合人體健康和疾病治療的需要。其中，就包括對西醫和中醫的整合。他同時強調，作為醫生，對癌症病人一定要有人文關懷。「醫療技術是有限的，但醫學人文是無處不在的。當你全身心地投入到病人身上，所得的結果肯定不一樣」。