文／駱成玉(首都醫科大學附屬復興醫院普外科主任醫師)
「乳腺癌是一種全身性疾病」的理論，確立了保留乳房的乳腺癌手術在早期乳腺癌外科治療中的重要地位。手術微創、功能保留的各種人性化治療成了乳腺外科臨床實踐的必然選擇。淋巴結清掃日趨保守在根治術的年代，腋窩淋巴結清掃的常規範圍包括所有的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級淋巴結，有時甚至還包括鎖骨上窩的部分淋巴結。這樣大範圍的清掃，增加了上肢慢性淋巴水腫和活動障礙的發生機會和嚴重程度。特別是上肢淋巴水腫，給患者造成極大的痛苦，在國內外臨床治療中都是一大難題。隨著臨床研究的不斷累積，人們開始對Ⅲ級淋巴結的常規清掃也產生了懷疑。研究證明，Ⅲ級淋巴結的數量很少，一般只有兩個左右。而另一方面，Ⅲ級淋巴結所處的部位卻是在腋窩的最高處，術野的顯露最為困難，一旦出現創傷也最難彌補。而Ⅰ、Ⅱ級淋巴結沒有發生明顯轉移的病人，Ⅲ級淋巴結轉移的可能性十分有限。因此免除對Ⅲ級淋巴結的常規清掃，一般不會影響腋窩淋巴結轉移狀況的判斷。更加重要的是，目前並沒有研究證實，在Ⅰ、Ⅱ級淋巴結沒有明顯轉移時，Ⅲ級淋巴結的清掃會提高患者的生存機會。20世紀90年代初，美國國立衛生研究院（NIH）的共識會議明確提出，乳腺癌腋窩淋巴結的常規清掃範圍是Ⅰ、Ⅱ級淋巴結，只有在Ⅰ、Ⅱ級淋巴結有肉眼可見的明顯轉移時，才考慮加行Ⅲ級淋巴結清掃。傳統手術存在固有缺陷常規乳腺癌手術程式是先切除乳房或腫瘤，然後行腋窩淋巴結清掃。乳房手術時常難以避免對腫瘤造成擠壓、牽扯，而此時腫瘤引流的血管、淋巴管仍然開放，已有研究證實，這可能增加腫瘤細胞經血液、淋巴轉移的機會。此外，常規腋窩淋巴結清掃手術可能引起諸如上肢功能障礙、水腫等難以糾正的併發症，一旦發生沒有長期有效的治療方法，嚴重影響患者生活品質。常規腋窩淋巴結清掃後腋窩處留有的切口疤痕不僅影響美觀，也不同程度地影響了肩關節正常的活動。同時，患者在仰臥手術體位時，對於常規開放性手術，醫生視野是從上方往下，腋窩暴露不佳。在解剖分離腋靜脈胸小肌外側部分、胸背神經血管時還算方便，但分離解剖胸小肌後方第二水準和第三水準、胸長神經以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結時，就必須用拉鉤將胸大肌或胸小肌向內側用力拉開。上述臨床問題不能用常規手術方法解決，迫切需要發展新的外科技術，從而進一步改善患者術後生活品質。乳腔鏡手術更加精準微創乳腔鏡手術在技術上整合了乳腺外科、整形外科和腔鏡技術的優勢，改變了傳統的手術概念和操作方法，尤其是在腋窩淋巴結清掃手術中，在保證腋窩淋巴結清掃效果前提下，可進一步降低手術併發症而獲得較好的上肢功能、較佳的胸部及腋窩美觀及其由此產生的乳房功能效果。保留乳房的美容效果更突出對可保留乳房的乳腺癌手術，大多存在胸部瘢痕和保留乳房的形態欠佳等問題。腔鏡輔助的保留乳房乳腺癌切除術，充分利用腔鏡可以遠離病灶部位入路進行手術的優點，使保留乳房的美容效果更加突出。同時，乳腔鏡手術避免了常規手術對腫瘤的擠壓，通過皮膚懸吊或氣腔真正做到非接觸性手術。乳腔鏡皮下乳腺腺體切除一期假體植入術治療乳腺癌，在手術的徹底性和保留乳房美觀的效果上，已顯示明顯優勢，尤其對腫瘤相對較大或乳房較小而保留乳房手術後美容效果不佳的病人是較合理的手術方式選擇。腋窩淋巴結清掃更徹底乳腔鏡有特殊的手術視野，可實現腋窩解剖結構的清晰暴露，可在保證手術安全可靠和腫瘤切除的前提下，最大程度減少併發症的發生和功能性損害。乳腔鏡腋窩淋巴結切除手術已在全世界多家醫療中心逐步開展，並呈現出快速發展勢頭，其優越性已經顯現，受到醫患雙方歡迎。已有多個中心採用相同方法對該技術的可行性和安全性進行了驗證評價。手術切除淋巴結個數、術後症狀、引流時間、引流液量等指標，與常規開放性手術組相比均無顯著差異，而長期併發症如上肢功能障礙、嚴重的疼痛、水腫以及與活動有關的併發症，乳腔鏡手術組比常規手術組明顯減少。