文/王藹明王明凱(海軍總醫院婦產科)

  廣袤的草原孕育了生機和希望，但若肆意破壞， 就會造成草原沙化。實際上，女性的子宮內膜同樣會沙化。沙化的子宮內膜就如同被破壞的草原，難以孕育新的生命。

月經週期就像草原的枯榮

  子宮內膜沙化並非一個專業名詞，而是對嚴重內膜病變引起內膜活力喪失，伴纖維瘢痕化的一種形象描述。

  臨床可表現為子宮因素性不孕、流產、月經量減少或閉經等。隨著宮腔鏡的廣泛應用及輔助生殖技術的發展，會有越來越多的沙化內膜被發現和治療。

  子宮作為女性重要的內生殖器官，是胚胎生長發育的場所，同時還具有儲存和輸送精子、為孕卵提供著床條件的功能。

  子宮內膜對子宮行使上述功能尤其是正常生殖功能發揮著極其重要的作用。正常子宮內膜為軟而光滑的粉紅色黏膜組織，具有高度再生能力。

  從青春期開始，子宮內膜受卵巢激素影響，表面2/3能發生週期性增生與脫落，稱為功能層；餘下1/3靠近子宮肌層的內膜，無週期性變化，在月經期不發生脫落，稱為基底層。

  一個正常女性一生中會經歷至少400次月經，即經歷400多次子宮內膜的正常增殖、分泌和脫落性變化。每一個月經週期的形成都是在下丘腦-垂體-卵巢軸的精密調控下完成的。在沒有妊娠發生的情況下，這一過程周而復始地循環著，直至絕經。

  內膜週期性生長和脫落的過程就像草原的「一歲一枯榮」，不同的是草原枯榮一個週期是一年，人的子宮內膜變化週期則平均月餘。

人工流產刮宮是主要破壞分子

  那麼，引起內膜沙化的主要原因有哪些呢？目前認為，子宮腔手術或宮腔感染一旦損傷內膜基底層，可能導致上皮及間質細胞再生障礙，新生血管的形成受阻，內膜難以實現自我修復。嚴重者給內膜造成不可逆損傷，瘢痕組織形成，造成子宮腔不同程度粘連、變形、縮小。

  臨床表現為不孕、反覆流產、月經過少或閉經等；B超檢查可見內膜回聲增強；宮腔鏡下可見子宮腔呈管型，形態僵硬，內膜纖維化，色白無活力。

  常見的引起內膜損傷的因素主要包括： 醫源性子宮腔操作， 如人流、診刮、手剝胎盤、息肉摘除、肌瘤剔除、動脈栓塞等；病理生理因素，如感染、生殖系統結核、子宮內膜炎等；副中腎管畸形等。其中與妊娠相關的宮腔操作是最主要和常見的原因。

  這些內膜病變輕微者可引起子宮腔粘連，嚴重者亦可表現為內膜沙化。國外有研究報導，人流刮宮手術1 次， 子宮腔粘連的發生率為6.3% ； 2 次為14% ； 3 次以上者為32%。提示宮腔操作次數越多，重度粘連的發生率越高。

  原因可能為多次子宮腔操作對內膜損害的累積程度增大，特別是妊娠期宮腔操作。由於刮宮過程損傷子宮內膜，使供應子宮內膜的螺旋小動脈血管受損，術後雌激素水準低下， 子宮內膜對雌激素應答不足，子宮內膜修復不良。這種內膜缺血及低雌激素狀態可能促進宮腔纖維化形成。

影響妊娠卻治療困難

  內膜沙化一旦形成，有沒有比較好的治療方法呢？就目前醫療水準而言，尚無十分有效的治療方法，尤其是嚴重的宮腔粘連。臨床上目前常用的是宮腔鏡下分離粘連後應用雌激素週期用藥或連續用藥，促進內膜增長。

  但對內膜嚴重纖維化患者，因其對激素應答的內膜少或無，治療效果均不理想，部分病人很快形成再粘連，必要時要反覆進行宮腔鏡下的分離術，但是最終還有一部分病人出現子宮腔的再粘連。

  重度粘連手術後再孕率最高達30%左右。目前尚有學者嘗試自體骨髓間充質幹細胞子宮腔內移植方法治療嚴重內膜沙化患者，雖然取得了一定的療效，但能否應用於臨床治療，還需要進一步的論證，這條路還很漫長。

  因此，做好預防才是減少子宮內膜沙化發生的最根本措施。對有生育要求的育齡期女性而言，最現實可行的做法就是降低非意願妊娠發生率； 養成良好的生活和衛生習慣，降低生殖道感染的發生率。

  對廣大婦產科及輔助生殖醫務工作者而言，在人流或清宮手術中，要手下留情，不要過度；術後使用防感染、補充雌激素等方法預防內膜粘連及纖維化的發生。__