文／楊傑孚
心力衰竭（心衰）是當今最重要的心血管疾病之一，治療手段在近20年來取得了較大的進展，探索的步伐從未停止。隨著近幾年來多項關於心衰患者心率控制的研究結果公佈，使得心率控制成為心衰治療領域的熱議話題。
心率增快導致心衰惡化
心率是身體新陳代謝的重要標誌之一，是指心臟每分鐘跳動的次數。正常人平靜時的心率為每分鐘60～100次，運動時心跳會加速。通常心率會隨著身體機能的不同狀態而發生相應的變化波動，超出正常範圍的波動則被稱為心動過緩或心動過速。心動過緩是指心率每分鐘低於60次，常發生在健康的青年人、運動員以及處於睡眠狀態，又或出現在嚴重缺氧、甲狀腺功能減退、服用某些藥物時。反之，心動過速是指心率每分鐘超過
100次，常發生於健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動，或是處於某些病理狀態，如發熱、貧血、甲狀腺功能亢進、充血性心力衰竭時。
科學家們早就發現，動物一生中的心跳次數是較為恆定的，體積較小的動物心率很快，每分鐘可達數百次，如鼠類、兔類等，它們的壽命僅為1～3年。而體積較大的動物，如鯨魚心率每分鐘僅20次左右，其壽命可達30～40年。格拉帕哥斯烏龜的預期壽命能長達177年，它的每分鐘心跳僅有6次。人類的心率與健康和壽命之間也存在相應的關聯 。 2014 年 中 國 大 陸 發 表 在《Hypertension》雜誌上的一項研究顯示，心率增快（靜息心率78次／分）的血壓正常人群較心率慢者在3.5年隨訪中更易發展成為高血壓患者，而且年輕個體出現心率增快後更容易發展為高血壓。另一項對2000余名中國患者隨訪9年的研究發現，高血壓合併心率增快（＞80次／分）者的卒中、冠心病
及心血管病風險增加。此外，心率增快還會對心臟產生多種不利影響，包括誘發心肌缺血或心肌結構發生異常改變，使心血管不良事件發生率增高。近年多個臨床研究的結果表明，心率的增加是心血管疾病發生發展的關鍵預測因數，更是導致慢性心衰患者心功能惡化或死亡的獨立危險因素。
心率控制成為心衰治療重要靶標
心衰作為大多數心血管疾病進展的終末階段，存在神經內分泌系統的啟動。以往的觀點認為，交感神經啟動在心衰的早期階段可通過加快心率作為代償機制，以提高心排血量，維持臟器的供血及代謝需求，對身體存在一定保護作用。目前越來越多的證據卻表明，持續增快的心率對心衰患者同樣存在不利的一面，增加的心率可導致心臟舒張期縮短、冠狀動脈血流減少、心肌耗氧增加、心肌細胞凋亡，心室顫動閾值降低（更易發生
心源性猝死）等。
通過藥物治療降低心率則可更好地改善心
衰患者的遠期預後，心率控制也因此成為目前各國指南推薦的心衰治療的重要靶標。近期更有研究者發現，心衰患者出院後3個月內的死亡率和再住院率分別高達15%和30%，這一出院後易損期的存在與患者心功能尚處於恢復階段、口服藥物治療未達到最佳劑量、心率水準偏高都有密不可分的關係，體現了慢性心衰的早期藥物治療優化，以及心率控制儘早達標的重要意義。
控制心率藥物有更多選擇
作為當前廣泛使用的減慢心率的治療藥物，β受體阻滯劑降低心衰患者病死率和再住院率的療效已由多項大規模臨床研究反覆
驗證，目前各國心衰指南均將其推薦為心衰的標準治療。由於其存在一定程度的抑制心肌收縮力和收縮支氣管作用，使用時需由小劑量開始，逐漸增加至最大耐受劑量或靶劑量。在實際臨床應用中，部分患者由於呼吸道疾病、血壓過低、乏力、心功能不全加重等耐受性原因，限制了該藥的使用或劑量上調，難以有效控制患者的心率水準。一項國際多中心流行病學調查研究顯示，中國大陸門診心衰患者的β受體阻滯劑使用比例、劑量以及心率控制水平均較歐美各國存在較大差距。
伊伐佈雷定作為一種可有效降低心率的新藥，通過選擇性降低竇房結細胞的自律性發揮減慢心率的治療作用，對心肌收縮力
和氣道均無不良影響。該藥已於歐洲臨床應用多年，2015年4月獲批在中國大陸上市，將為中國大陸心衰患者的心率控制帶來 了 新 的 解 決 方 案 。
SHIFT研究結果證實，在慢性心衰患者中使用β受體阻滯劑的同時聯合應用伊伐佈雷定，可進一步控制患者心率，顯著降低死亡率及再入院率，改善患者心功能，提高生活品質，並節約整體醫療花費，也因此得到國內外心衰治療指南的一致推薦。當前中國大陸心衰患者數量龐大，對治療藥物的耐受性因素限制了指南的依從性和預後的進一步改善。伊伐佈雷定在傳統的標準治療藥物基礎上能夠更好地控制心衰患者心率，改善其遠期預後，使中國大陸心衰的標準化治療又向前邁進了一步，也為廣大慢性心衰患者帶來了新的希望。