文/時國朝 郝濟敏(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸科)
難治性哮喘氣管內有獨特改變哮喘是以氣道高反應性以及多變的氣流受限為特徵的複雜氣道炎症反應性疾病，全球有超過3億的哮喘患者。這些患者中5%～10%應用現有治療仍難以控制病情，這種哮喘被歸類於難治性哮喘。
難治性哮喘與氣道壁增厚、黏液分泌增加、血管形成增加以及氣道平滑肌細胞的肥大有關，其中氣道壁增厚造成的氣道重塑在難治性哮喘中有很重要的作用，而氣道壁的增厚又與支氣管平滑肌細胞的增生和肥大息息相關，因而許多人認為哮喘的大多症狀是由氣道平滑肌細胞的收縮造成的。而難治性哮喘患者往往有氣道平滑肌肥大的存在，特別是在嚴重或致命性哮喘的患者。氣道平滑肌的增生、肥大以及其對各種刺激反應性的增加在哮喘的病理生理過程中有相當重要的作用，尤其是在嚴重哮喘患者中。
治療新嘗試切除 「退化組織」有試驗顯示，支氣管平滑肌細胞的缺失並沒有導致生理性的缺陷。由此，一個新的針對支氣管平滑肌的治療嚴重性哮喘的方法—支氣管熱成形術（BT）在近年發展起來。支氣管熱成形術是第一種哮喘治療的非藥物療法，分3次單獨進行，首先治療右肺下葉，再治療左肺下葉，最後治療雙肺上葉，右肺中葉不治療，每次持續1小時，該治療借助於支氣管鏡應用Alair支氣管熱傳導系統傳遞射頻能量，應用射頻消融技術將平滑肌從氣道中切除。經過該方法治療後，患者支氣管平滑肌收縮能力下降或支氣管平滑肌體積減少或兩者結合起來，最終減輕哮喘患者症狀，減少急性發作。
治療效果與風險正在積極探討中圍繞BT治療後短期（1～2年）有效性和安全性，國外學者進行了多項研究。如Cox等對16例穩定性哮喘患者進行了BT治療，治療後支氣管擴張劑應用前的1s用力呼氣容積（FEV1）及FEV1/用力肺活量（FVC）都有顯著改善，引起通氣功能指標下降20%的激發劑濃度（PC20）在隨訪第12周、第1年、第2年均較基線水準明顯改善。在哮喘干預研究（AIR）試驗中，對112例嚴重哮喘患者進行了隨機對照試驗。在第3、6、12個月，只接受糖皮質激素治療的2周內，試驗組輕度急性發作的次數顯著降低。
關於治療的安全性，現有幾項試驗記錄的呼吸系統不良反應 事 件 多 在 治 療 後 1 周 內 發生，並在1周內緩解，試驗組多於對照組，但均能經過標準治療或自行好轉。最常見的不良反應都與氣道激發有關，包括劇烈咳嗽、呼吸困難、喘息和支氣管痙攣。在試驗中沒有患者需要在控制藥物中添加口服激素，沒有由於急性發作導致的急診就診以及住院發生，在研究期間也沒有患者死亡。
從遠期療效看，對患者進行5年隨訪的研究顯示，BT治療患者無嚴重不良反應事件發生，呼吸系統不良反應發生率在第2～5年保持穩定。在第5年，試驗組由於呼吸系統症狀住院治療發生率以及急診就診率 與 第 1 年 相 比 沒 有 明 顯 增加。由於哮喘症狀惡化需要口服糖皮質激素或糖皮質激素衝擊治療的患者並沒有增加。
總結近年來BT治療哮喘的研究可見，BT的不良反應主要在治療後的1天內發生，大多數都能在7天內緩解，而且研究證實在嚴密的監測下嚴重哮喘病人能夠耐受BT治療，不良反應均發生在治療後的短時間內。目前的隨訪資料證實了BT治療哮喘至少5年的安全性和有效性。儘管BT能否改變疾病病程還需要後續的臨床試驗來證實，但是BT可以應用於用目前指南推薦的藥物仍然不能有效控制的哮喘症狀，可改善這一部分哮喘患者的生活品質，降低急性發作的頻率，為哮喘治療提供新的方法。