文／童南偉（四川大學華西 醫 院 內 分 泌 代 謝 科 教授 ）

甲狀腺結節是最常見的內分 泌 代 謝 疾 病 ， 多 見 於 老人 、 女 性 、 生 活 在 碘 缺 乏地 區 的 人 以 及 有 過 放 射 性暴 露 的 人 。 隨 著 超 音 波 技術 的 不 斷 進 步 ， 甲 狀 腺 結節的檢出率不斷升高。2009年3月～2010年8月，中 華 醫 學 會 內 分 泌 學 分 會曾 在 中 國 10 個 城 市 調 查 發現 ， 甲 狀 腺 單 發 結 節 患 病率 為 11.6% ， 多發 結 節 為7%。不足1cm的偶發結節竟是癌 患 者 ， 女 ， 37 歲 ， 因 體檢 發 現 甲 狀 腺 結 節 兩 個 月於 本 院 就 診 。 患 者 無 不 適症 狀 ， 無 甲 狀 腺 病 史 及 陽性家族史。門診查甲功：促 甲 狀 腺 激 素 （TSH）2.020mU/L， 游 離 甲 狀 腺 素（FT4） 13.99pmoL/L， 甲 狀腺 球 蛋 白 （Tg） 19.67μg/L， 抗 甲 狀 腺 球 蛋 白 抗 體（TgAb） 20.27IU/ml， 抗 甲狀 腺 過 氧 化 物 酶 抗 體（TPOAb）<5.00 IU/ml。甲狀腺彩超示：甲狀腺實質回聲均勻，右側 葉 中 見 大 小 約 6mm × 6mm×6mm 弱 回 聲 結 節 ， 邊界 欠 清 楚 ， 形 態 欠 規 則 ，內 部 回 聲 不 均 勻 ， 可 見 數個 點 片 狀 強 回 聲 ， 周 邊 可見 點 線 狀 血 流 信 號 ， 內 未見 明 顯 血 流 信 號 。 左 側 葉及 峽 部 未 見 團 塊 回 聲 ， 雙側 頸 部 未 見 長 大 淋 巴 結 。診 斷 提 示 ： 甲 狀 腺 右 側 葉實 性 占 位 伴 鈣 化 ， 性 質 待定 ， 甲 狀 腺 顯 像 未 見 異常。

該患者的甲狀腺結節為健康 查 體 時 意 外 發 現 ， 也 稱甲 狀 腺 意 外 或 偶 發 結 節 ，無 甲 亢 或 甲 減 相 關 表 現 ，亦 無 結 節 壓 迫 症 狀 ， 甲 功正 常 。 在 進 行 甲 狀 腺 觸 診時並未觸及結節。甲狀腺彩超發現結節的直徑 雖 然 <1cm， 但 邊 界 欠 清楚 、 形 態 欠 規 則 伴 數 個 點片 狀 鈣 化 ， 其 他 無 特 別 發現。研 究 團 隊 決 定 行 超 聲 引導 下 甲 狀 腺 細 針 穿 刺 活檢 ， 但 病 理 結 果 未 明 確 指出 是 否 為 惡 性 ， 因 此 行 免疫細胞化學及BRAF、RET/PCT基因檢測，最終確診為乳頭狀癌。

讀懂實驗室結果近幾年甲狀腺結節相關指南 和 共 識 指 出 ， 高 解 析 度超聲、TSH水準測定及細針穿 刺 活 檢 （FNAB） ， 特 別是 超 聲 引 導 下 甲 狀 腺 細 針穿刺活檢（UGFNAB）是甲狀腺結節診斷的基礎。甲 狀 腺 結 節 診 斷 的 第 一步 ， 應 詳 細 採 集 病 史 並 進行體格檢查。甲狀腺惡性結節的危險因素 ： 有 頭 頸 部 放 射 史 ； 有甲 狀 腺 髓 樣 癌 （MTC） 、多 發 性 內 分 泌 腺 瘤 病 2 型（MEN2）、乳頭狀甲狀腺癌 以 及 某 些 甲 狀 腺 癌 綜 合徵的家族史；年齡<14歲或>70歲；男性；生長迅速的結 節 ； 質 地 堅 硬 、 形 狀 不規 則 及 活 動 度 差 的 結 節 ，頸 部 淋 巴 結 病 理 性 增 大 ；持 續 性 吞 咽 困 難 、 發 聲 困難 及 呼 吸 困 難 者 （ 應 排 除聲帶及其他病變）。然後根據病史及查體，篩選 出 應 進 行 甲 狀 腺 超 音 波檢查的患者。

包 括 所 有 甲 狀 腺 疾 病 患者 ， 特 別 是 甲 狀 腺 惡 性 腫瘤 的 高 危 人 群 ； 可 觸 及 的甲 狀 腺 結 節 及 多 發 性 結 節性 甲 狀 腺 腫 的 患 者 ； 頸 部淋 巴 結 病 變 提 示 惡 性 病 變可 能 的 人 群 ； 其 他 檢 查 手段 發 現 的 甲 狀 腺 偶 發 結 節及 準 備 行 細 針 穿 刺 的 患者。

所有的甲狀腺結節都應檢測TSH。若TSH降低，則測FT3、 FT4； TSH 升 高 則 測FT4 及 TPOAb。 TPOAb 檢 查主 要 用 於 診 斷 自 身 免 疫 性甲狀腺炎。TgAb 檢 查 限 於 超 聲 和 臨床 發 現 傾 向 於 慢 性 淋 巴 細胞 性 甲 狀 腺 炎 而 TPOAb 正常者。Tg 檢 查 不 推 薦 用 於 甲 狀腺 結 節 的 診 斷 ， 亦 不 能 鑒別 甲 狀 腺 結 節 的 良 惡 性 。促 甲 狀 腺 素 受 體 抗 體 用 於TSH降低的患者。

基礎狀態的血清降鈣素水準 可 用 於 甲 狀 腺 結 節 的 初步 評 估 ； 結 節 性 甲 狀 腺 腫術 前 應 測 基 礎 降 鈣 素 水準 ； 對 於 有 家 族 史 或 臨 床懷疑MTC、MEN2者，必須測 降 鈣 素 ； 如 果 降 鈣 素 水準 升 高 ， 應 複 測 ， 增 加 診斷 的 準 確 性 。 如 果 超 音 波考 慮 甲 狀 腺 內 的 甲 狀 旁 腺腺 瘤 者 ， 應 檢 測 血 鈣 及 甲狀旁腺素。熟識穿刺指徵甲狀腺超音波的表現提示可 能 為 良 性 ： 單 純 囊 性 結節，由多個小囊泡占 50%以上 結 節 體 積 、 呈 海 綿 狀 表現的結節。

可能為惡性：實性低回聲結 節 ； 結 節 內 血 供 豐 富（TSH 正 常 ） ， 邊 緣 不 規則 、 暈 圈 缺 如 ； 微 小 鈣化 、 針 尖 樣 彌 散 分 佈 或 簇狀 分 佈 的 鈣 化 ； 同 時 伴 有頸 部 淋 巴 結 超 聲 影 像 學 異常 。 必 須 強 調 確 診 須 依 據病理結果。

細 針 穿 刺 活 檢 （FNAB）是 進 一 步 準 確 評 估 甲 狀 腺結 節 的 良 惡 性 敏 感 性 和 特異性最高的方法。目前造成細胞學診斷假陰
性 的 最 主 要 原 因 為 取 材 不當。與 觸 診 下 FNAB 相 比 ，UGFNAB可以提高取材成功率 和 診 斷 準 確 率 ， 是 目 前國際上普遍流行方法。以下甲狀腺結節人群應行UGFNAB：直 徑 大 於 10mm 的 結 節 ；超 聲 發 現 、 不 論 大 小 伴 有包 膜 外 生 長 或 頸 部 淋 巴 結異 常 的 結 節 ； 兒 童 或 青 少年 時 期 有 頸 部 放 射 史 的 ；分 化 型 甲 狀 腺 癌 、 MTC 或MEN2的一級親屬；既往行甲 狀 腺 癌 手 術 者 ； 沒 有 干擾 因 素 下 降 鈣 素 水 準 升 高者 ； 直 徑 小 於 10mm 伴 有 超音波發現有惡性傾向或有2個 及 以 上 超 聲 懷 疑 惡 性 的高 危 因 素 者 ； 隨 訪 中 體 積增大超過50%或最大徑線增加20%以上的結節；結節的高 度 大 於 橫 徑 ： 囊 實 性 結節實性部分大於50%以及結節 直 徑 >20mm。

此 外 ， 囊腫 內 注 射 硬 化 劑 治 療 應 先穿刺做病理學檢查。UGFNAB可不作為常規檢查的情況包括：經甲狀腺核素顯像證實為有 自 主 攝 取 功 能 的 熱 結節 ， 超 音 波 提 示 為 純 囊 性的 結 節 ， 根 據 超 音 波 影 像已 高 度 懷 疑 為 惡 性 的 結節。用好手中每一樣武器甲狀腺結節中有5%～15%為 惡 性 。 由 於 良 性 和 惡 性甲 狀 腺 結 節 的 臨 床 處 理 及預 後 等 不 同 ， 因 此 鑒 別 良惡性是臨床核心問題。內分泌醫生最大的問題是不 熟 悉 穿 刺 指 徵 。 當 拿 到超 音 波 結 果 後 ， 如 何 進 行下 一 步 處 理 ， 是 隨 訪 觀 察還 是 穿 刺 ， 部 分 醫 生 的 處理顯得較為草率。究其原因，可能是由於對惡 性 甲 狀 腺 結 節 高 危 人 群的 認 識 不 足 ， 對 病 史 採 集及 查 體 不 夠 詳 細 ， 對 甲 狀腺 超 聲 及 實 驗 室 結 果 的 閱讀 能 力 不 夠 等 ， 也 與 部 分醫 院 對 甲 狀 腺 病 理 學 不 夠重 視 及 醫 師 對 可 疑 病 變 缺乏繼續尋找的耐心有關。不斷發展超音波技術、病理 學 技 術 、 分 子 生 物 學 技術 及 基 因 技 術 ， 為 甲 狀 腺結 節 良 惡 性 鑒 別 提 供 了 強有力的武器。內分泌醫師要做的就是充分 理 解 及 掌 握 穿 刺 指 徵 ，從 而 正 確 、 及 時 診 治 甲 狀腺結節。