文/童南偉(四川大學華西醫院內分泌代謝科教授)甲狀腺結節是最常見的內分泌代謝疾病，多見於老人、女性、生活在碘缺乏地區的人以及有過放射性暴露的人。隨著超音波技術的不斷進步，甲狀腺結節的檢出率不斷升高。2009年3月～2010年8月，中華醫學會內分泌學分會曾在中國10個城市調查發現，甲狀腺單發結節患病率為11.6%，多發結節為7%。
不足1cm的偶發結節竟是癌患者，女，37歲，因體檢發現甲狀腺結節兩個月於本院就診。患者無不適症狀，無甲狀腺病史及陽性家族史。
門診查甲功：促甲狀腺激素（TSH）2.020mU/L，遊離甲狀腺素（FT4）13.99pmoL/L，甲狀腺球蛋白（Tg）19.67μg/L，抗甲狀
腺球蛋白抗體（TgAb）20.27IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）<5.00 IU/ml。甲狀腺彩超示：甲狀腺實質回聲均勻，右側葉中見大小約6mm × 6mm × 6mm 弱 回 聲 結節，邊界欠清楚，形態欠規則，內部回聲不均勻，可見數個點片狀強回聲，周邊可見點線狀血流信號，內未見明顯血流信號。左側葉及峽部未見團塊回聲，雙側頸部未見長大淋巴結。診斷提示：甲狀腺右側葉實性占位伴鈣化，性質待定，甲狀腺顯像未見異常。
該患者的甲狀腺結節為健康查體時意外發現，也稱甲狀腺意外或偶發結節，無甲亢或甲減相關表現，亦無結節壓迫症狀，甲狀腺功能正常。在進行甲狀腺觸診時並未觸及結節。甲狀腺彩超發現結節的直徑雖然<1cm，但邊界欠清楚、形態欠規則伴數個點片狀鈣化，其他無特別發現。
我們決定行超音波引導下甲狀腺細針穿刺活檢，但病理結果未明確指出是否為惡性，因此行免疫 細 胞 化 學 及 BRAF、 RET／PCT基因檢測，最終確診為乳頭狀癌。
讀懂實驗室結果近幾年甲狀腺結節相關指南和共識指出，高解析度超音波、TSH水準測定及細針穿刺活檢（FNAB），特別是超音波引導
下 甲 狀 腺 細 針 穿 刺 活 檢（UGFNAB）是甲狀腺結節診斷的基礎。
甲狀腺結節診斷的第一步，應詳細採集病史並進行體格檢查。甲狀腺惡性結節的危險因素：有頭頸部放射史；有甲狀腺髓樣癌（MTC）、多發性內分泌腺瘤病2型（MEN2）、乳頭狀甲狀腺癌以及某些甲狀腺癌綜合徵的家族史；年齡<14歲或>70歲；男性；生長迅速的結節；質地堅硬、形狀不規則及活動度差的結節，頸部淋巴結病理性增大；持續性吞嚥困難、發聲困難及呼吸困難者（應排除聲帶及其他病
變）。
然後根據病史及查體，篩選出應進行甲狀腺超音波檢查的患者。包括所有甲狀腺疾病患者，特別是甲狀腺惡性腫瘤的高危人群；可觸及的甲狀腺結節及多發性結節性甲狀腺腫的患者；頸部淋巴結病變提示惡性病變可能的人群；其他檢查手段發現的甲狀腺偶發結節及準備行細針穿刺的患者。

所有的甲狀腺結節都應檢測TSH。若TSH降低，則測FT3、FT4； TSH 升 高 則 測 FT4 及TPOAb。TPOAb檢查主要用於診斷自身免疫性甲狀腺炎。
TgAb檢查限於超音波和臨床發現傾向於慢性淋巴細胞性甲狀腺炎而TPOAb正常者。Tg檢查不推薦用於甲狀腺結節的診斷，亦不能鑒別甲狀腺結節的良惡性。促甲狀腺素受體抗體用於TSH降低的患者。基礎狀態的血清降鈣素水準可用於甲狀腺結節的初步評估；結節性甲狀腺腫術前應測基礎降鈣素水準；對於有家族史或臨床懷疑MTC、MEN2者，必須測降鈣素；如果降鈣素水準升高，應複測，增加診斷的準確性。如果超音波考慮甲狀腺內的甲狀旁腺腺瘤者，應檢測血鈣及甲狀旁腺素。
熟識穿刺指徵甲狀腺超音波的表現提示可能為良性：單純囊性結節，由多個小囊泡占 50%以上結節體積、呈海綿狀表現的結節。可能為惡
性：實性低回聲結節；結節內血供豐富（TSH正常），邊緣不規則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分佈或簇狀分佈的鈣化；同時伴有頸部淋巴結超音波影像學異常。必須強調確診須依據病理結果。
細針穿刺活檢（FNAB）是進一步準確評估甲狀腺結節的良惡性敏感性和特異性最高的方法。目前造成細胞學診斷假陰性的最主要原因為取材不當。與觸診下FNAB相比，UGFNAB可以提高取材成功率和診斷準確率，是目前國際上普遍流行方法。
以 下 甲 狀 腺 結 節 人 群 應 行UGFNAB：直徑大於10mm的結節；超音波發現、不論大小伴有膜外生長或頸部淋巴結異常的結節；兒童或青少年時期有頸部放射史的；分化型甲狀腺癌、MTC或 MEN2的一級親屬；既往行甲狀腺癌手術者；沒有干擾因素下降鈣素水準升高者；直徑小於10mm伴有超音波發現有惡性傾向或有2個及以上超音波懷疑惡性的高危因素者；隨訪中體積增大超過50%或最大徑線增加
20%以上的結節；結節的高度大於橫徑：囊實性結節實性部分大於50%以及結節直徑>20mm。此外，囊腫內注射硬化劑治療應先穿刺做病理學檢查。
UGFNAB可不作為常規檢查的情況包括：經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結節，超音波提示為純囊性的結節，根據超音波影像已高度懷疑為惡性的結節。
用好手中每一樣武器甲狀腺結節中有5%～15%為惡性。由於良性和惡性甲狀腺結節的臨床處理及預後等不同，因此鑒別良惡性是臨床核心問題。
內分泌醫生最大的問題是不熟悉穿刺指徵。當拿到超音波結果後，如何進行下一步處理，是隨訪觀察還是穿刺，部分醫生的處理顯得較為草率。究其原因，可能是由於對惡性甲狀腺結節高危人群的認識不足，對病史採集及查體不夠詳細，對甲狀腺超音波及實驗室結果的閱讀能力不夠等，也與部分醫院對甲狀腺病理學不夠重視及醫師對可疑病變缺乏繼續尋找的耐心有關。
不斷發展的超音波技術、病理學技術、分子生物學技術及基因技術，為甲狀腺結節良惡性鑒別提供了強有力的武器。內分泌醫師要做的就是充分理解及掌握穿刺指徵，從而正確、及時診治甲狀腺結節。