院賈繼東教授、北京大學人民醫院魏來教授、北 京大學第一醫院王貴強教授、香港中文大學醫學 院陳力元教授和首都醫科大學附屬北京友誼醫院 尤紅教授在由國際肝病》舉辦的對話AASLD之 巔—中國C肝治療實踐和發展趨勢圓桌會上深入 交流探討，大家一致認為，直接抗病毒藥物DAA 將引領C肝治療。 直接抗病毒藥物將為臨床實踐帶來巨變 尤紅教授表示，直接抗病毒藥物（DAA）和C 型肝炎的治療是近年來包括AASLD在內的各大學 術會議的持續熱點。在中國大陸，DAA的發展趨 勢和應用前景十分樂觀。 賈繼東教授表示，宏觀層面，DAA在歐美以及 亞洲的許多國家都已經成為標準一線治療方案， 很遺憾這類藥物在中國尚未上市。但有很多患者 從印度等國家通過非正規管道購藥，因此這類藥 物在中國大陸臨床已有較多應用，這一情況需要 關注解決。 操作層面，多家企業在中國的註冊臨床試驗也 在緊鑼密鼓地開展，部分臨床試驗已經完成並向 國家食藥監總局申報上市，預計近期內DAA有望 在中國獲得批准上市，將會給臨床治療實踐帶來 巨大的改變。 魏來教授介紹，2016年4月，中國大陸發出了 關於加快C型肝炎治療藥物審批的公告，其中列 出了大陸外藥企的多個產品和多個方案，這些方 案的整體特點是在中國患者中能達到90%～95% 的持續病毒學應答（SVR）。 在本次AASLD年會上報告了兩個由中國大 陸、臺灣和韓國學者聯合開展的以3DNS3/4A蛋 白酶抑制劑、NS5A抑制劑和NS5B聚合酶抑制 劑；奧比帕利+達塞布韋為基礎治療方案的臨床 試驗。 兩項Ⅲ期臨床試驗分別針對基因1b型慢性C型 肝炎患者650名（其中包括中國大陸患者410名） 和肝硬化代償期患者104名（其中包括中國大陸 患者63名）。12週治療結束後，與國際臨床試驗 結果一致，即無論患者是否初治合併肝硬化，其 SVR12均接近100%（僅有1名患者因依從性不佳 未達到SVR）。同時安全性相對較好，耐受性 好，沒有因不良反應停藥，主要不良反應為上呼 吸道感染、頭痛、乏力等。 縮短療程是大勢所趨 尤紅教授介紹，很多資料，包括本次大會上報 告的很多資料顯示，C型肝炎有可能通過更短的 療程，如8週，實現治癒。8週意味著十分重要的 臨床意義。王貴強教授表示，當前DAA治療後的 HCV應答率顯著提升，幾乎可達到100%。在療 效不變的情況下，療程也大幅縮短。 縮短療程有很多優勢，首先從24週或12週到8 週，能大幅降低費用；其次，療程越短，患者的 依從性越好，療效得到保證；最後，短療程降低 了副作用的風險。 陳力元教授認為，縮短療程是大趨勢，根據 AASLD年會上的報告，這個趨勢已經從基因1型 拓展到了其他基因型人群。未來我們應更多探 索，識別出哪些易治患者，如初治、無肝硬化、 低病毒載量等人群，可縮短療程。 真實世界研究結果更客觀 魏來教授表示，真實世界研究不同於臨床試 驗。真實世界研究因其探索大樣本量和廣泛用藥 人，可以更客觀、全面地指導臨床用藥。 據瞭解，本屆會議中報告了很有代表性的一項 真實世界研究。來自美國退伍軍人資料庫的共 17847名患者接受了基於索林布偉的方案、來迪 派韋索林布偉或3D方案治療，其中基因1型患者 的SVR為92.8%，來迪派韋索林布偉與3D方案能 達到95%以上的應答。而且這些方案在真實世界 中的耐受性很好，少部分不能耐受的病例主要與 聯用利巴韋林有關。 陳力元教授指出，香港地區剛剛發表了一項使 用3D方案治療的真實世界研究，這項研究包括了 多種類型的患者。從資料來看，藥物的SVR得到 保證，DAA本身的副作用很少，耐受性和安全性 非常好。真實世界資料對於真實體現藥物的有效 性和安全性至關重要。 王貴強教授強調，會上報告了一項以色列的大 樣本多中心真實世界研究，納入了994名基因I型 患者，使用3D方案±利巴韋林治療。這些患者中58%為干擾素經治，59%有肝硬化。 可以看到， 真實世界中的治療應答率可達 97% ， 僅有少量患者因不良反應提前停藥 （2.4%）。這提示我們在臨床實踐中需針對特殊 類型的患者給予特別的關注。 清除病毒後仍要加強監測 尤紅教授認為，患者經DAA治療後的最終結局 還是要落實到「硬終點」問題上，即DAA治療是 否能帶來長期獲益，降低病死率，降低HCC發生 率。 對此，魏來教授表示，治療C型肝炎時我們強 調清除病毒，即獲得SVR。HCV感染可引起肝硬 化、肝癌，還會影響患者的其他多個系統的疾病 （如腎、腦血管等），降低患者生活品質。因 此，清除病毒對於患者而言，從長久來看可以延 緩肝硬化進程，降低HCC發生風險，降低丙肝相 關其他疾病的發生率，提高患者的生命品質。另 外，從公共衛生角度上看，可以減少疾病傳播。 再者，從費用成本層面考慮，清除病毒可降低將 來針對併發症和肝癌等的相關治療費用。但要注 意，需要對高危人群篩查，將更多的患者納入治 療體系，才能保證全體民眾層面的獲益。 同時，賈繼東教授也提出，無論是B型肝炎還 是C型肝炎，從源頭上抓起，都是要抑制或清除 病毒，消滅疾病進展的根本驅動力。 從長遠來看，清除病毒後，肝纖維化、肝硬 化、肝癌的發生率都會降低。但要注意，部分在 就診時就已經存在肝硬化的患者，在清除病毒 後，雖然疾病進展被控制，但肝內已經存在的病 變和門靜脈高壓在短期內無法消除，還可能出現 併發症。所以我們要向患者強調，C型肝炎抗病 毒治療的療效非常好，可以清除病毒，但即便清 除了病毒，仍需要注意肝硬化及門靜脈高壓併發 症的治療和監測。 特別要指出的是，清除病毒後可降低但不能完 全消除原發性肝癌的發生風險，因此仍需加強對 HCC的定期篩查和監測。（吳剛整理）