文/汪欣姜勇(北京大學第一醫院普外科)

  隨著治療技術的進步，如今直腸癌的外科治療效果有了極大改觀，術後復發率由既往的20%~30%降到目前的6%~10%，在專業化直腸癌治療中心復發率甚至可低至4%。不過一旦復發，這些患者依然是醫生需要面對的棘手難題，該如何繼續為這些患者提供合理的治療，也是近些年的研究熱點。在此，結合新發現，我們將治療方法稍加梳理。

擴大範圍手術有效但難度高

  局部復發直腸癌（LRRC）多伴有嚴重的臨床症狀，由於失去了正常的解剖結構和組織間隙，確診時多已侵及鄰近臟器、骶骨及盆壁，擴大手術切除範圍可為患者提供治癒的可能，盆腔臟器切除術（PE）目前已成為治療LRRC主要的手術方式，被越來越多的外科醫生和患者所接受。但PE手術風險大，根治性切除率低，手術效果尚不令人滿意。術前如何準確評估，正確決策，制定合理的多學科個體化治療方案，進一步提高LRRC手術效果是目前的研究熱點。

  兩項基於大樣本人群的研究顯示，40%~50%的LRRC患者有望接受潛在治癒性手術治療，接受手術治療的患者中有30%~45%可達到R0切除。原發直腸癌全系膜切除（TME）全面普及後，吻合口復發率明顯下降，而盆腔側壁受侵的發生率則相對升高，手術難度也變得極具挑戰性，這是因為LRRC腫瘤常常超過「神聖平面」，使手術切除方式與標準的直腸切除手術不同，而更類似於肉瘤切除手術。

選擇手術需精准術前評估

  文獻報導LRRC手術治療效果差異較大，PE手術治療後中位生存時間為8~38個月，平均24個月，5年生存率12%~40%。北京大學第一醫院的資料顯示， TPE 術後3 年和5 年生存率分別為42.2% 和30.7%，中位生存時間25個月，1例復發直腸癌侵及半側骨盆行TPE聯合半骨盆切除術後15年仍生存。可見手術是LRRC有效的主要治療手段，但療效尚不令人滿意。LRRC手術治療後再復發率高，為12.5%~61.0%。我們的資料顯示，再復發率高達44.5%。

  LRRC術後高復發率和遠處轉移率極大地制約了手術效果。那麼影響手術療效的關鍵因素有哪些呢？Caricato等回顧總結了1982年~2004年間的文獻，對各項預後影響因素進行分析顯示，R0切除似乎是唯一值得信賴的預後影響因素。

  2009年，Park等行多因素預後分析研究顯示，男性、原發腫瘤病期較晚和腎積水是影響LRRC術後患者預後的因素；血癌胚抗原（CEA）水準也是判斷預後的重要指標。同樣，有研究顯示，R1或R2切除是腫瘤復發的最重要因素。

  由此可見，術前評估LRRC患者能否達到R0切除，對於準確判斷患者的預後進而個體化治療LRRC具有極其重要的意義，而如何精准術前評估LRRC患者能否達到R0切除，與LRRC的分期密不可分。

LRRC分期可指導臨床決策

  LRRC分期方法有很多。考慮到腫物累及盆腔前方臟器者行盆腔臟器切除術較易達到R0切除，而累及兩側盆壁及骶骨者R0切除率較低，北京大學第一醫院提出一種新的分型方法，將盆腔分為3部分：右側盆壁、左側盆壁以及後方?尾骨；F0為無盆壁侵犯，F1為侵犯1處盆壁（骶骨、兩側盆壁之一），F2為侵犯兩處盆壁，F3為侵犯3處盆壁。

  與以往分型方法相比，這種方法更適用於臨床工作，通過術前CT、MRI及PET瞭解LRRC復發部位，採用F分級對LRRC與盆壁的固定範圍進行科學分級評估，正確選擇適於手術的患者，可有效提高R0切除率，同時也可避免無益的再手術風險。

  對於F0和F1型LRRC應爭取積極手術，對於F2和F3型，特別是骶前或後外側部LRRC，則宜通過多學科治療，如術前放療或放化療積極創造條件。術前新輔助治療有效，F分級降級者可手術，治療中局部腫瘤繼續發展或出現遠處轉移者則應避免不必要的高風險手術。

綜合治療效果明確的補充

  PE治療LRRC歷史悠久，其手術切除範圍亦越來越大，但治療效果多年來徘徊不前，近年來多學科綜合治療（MDT）受到越來越多的重視，術前放化療以及術中放療已經被證明能減少局部復發，改善生存。本質上，多學科綜合治療的目的在於提高腫瘤的R0切除率，作為非R0切除患者的補充治療，或抑制LRRC術後復發及遠處轉移。

  目前新輔助放化療（PCRT）主要用於原發性局部進展期直腸癌，近年也開始被應用於LRRC，選擇單純新輔助放療（PRT）還是PCRT仍存在爭議，2014年Yu等的研究顯示，與PRT相比，PCRT組的腫瘤退縮反應率和術後生存率更好。

  術中放療最早開始於20世紀60年代。關於術中放療劑量給予多少，多數學者認為，應根據切緣情況確定術中放療劑量。但關於術中放療的效果仍有爭議，尚需前瞻性大樣本臨床對照研究進一步證實。

此外還有LRRC再放療。LRRC患者既往多曾接受過放療，能否耐受再次放療以及再次放療安全劑量為多少是臨床面對的現實問題。

  一般認為，未接受放療的患者放療安全劑量為50Gy，既往有放療史者再次追補30~40Gy放療，患者多可耐受。儘管如此，由於現有再放療臨床研究多為回顧性研究且病例數較少，因此再放療的毒性和圍手術期併發症發生率可能會被低估，臨床應用__