編譯／蔣榮猛(北京地壇醫院主任醫師)
主要病原體分佈存疑
近1個世紀以來，大家一致認為，肺炎鏈球菌是社區獲得性肺炎（CAP）最主要的病原體。關於第二常見病原體，當代的答案通常是非典型病原體，即肺炎衣原體、肺炎支原體和嗜肺軍團菌。
新英格蘭醫學雜誌發表的關於美國CAP病原學分佈一文可能是最為全面的微生物學研究。報告納入了2259位住院、開展了廣泛微生物分析經影像學證實的成人肺炎患者。微生物學檢查包括呼吸道分泌物培養、基於PCR的分子學檢測、血清學檢測和尿抗原檢測。
該研究發現，肺炎鏈球菌陽性的只有115 例 （5% ） 、 非 典 型 肺 炎 為 84 例（4%），因此，常見懷疑的病原體加起來僅占9%。
需要注意的是，該研究存在一些瑕疵：用於培養的呼吸道分泌物很少在抗生素使用之前留取，而且用於多種常見細菌的PCR檢測可能不過是定植。
CAP管理一直在發展
肺炎球菌被認為是美國等多數國家最主要的病原菌，有強大的資料支援這個觀點。資料來自血培養、胸腔積液培養和痰培養的主導性結果以及動物實驗關於毒力的記載。Bullowa在1935年通過經胸壁針刺抽吸取樣，研究治癒的211個肺炎病例，其中165例（78%）為肺炎球菌所致。這是最有說服力的證據。那時，假定如果培養陰性，則是針頭位置不當所致。
確定CAP病原對於抗生素使用至關重要，因此在抗生素時代對病原給予了特別的關注。20世紀70年代開始強調微生物學的品質，在這個時期，大家把重點放在確定CAP患者的病原學上，而且把它作為醫學培訓的一個中心部分，同時這也是醫療品質的重要標誌。下一個時代是21世紀，美國對CAP管理的巨大改變是 「4小時法則」（之後調整為 「6小時法則」）。這個新的需要是基於醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）對2000年27330名住院CAP患者的回顧性分析。結果顯示，如果抗生素治療延遲超過4～6個小時，CAP的死亡率會明顯增加。另外，CMS的大宗資料顯示，使用?諾酮和大環內酯抗生素可以明顯改善CAP的生存率。
在繁忙的急診科， 「從進門到用藥」6小時法則對於在抗微生物治療前完成評估是不現實的，因此，治療決定很大程度上取決於經驗性定義。一個對美國醫院超過1.7萬名患者的分析顯示，只有3%的患者實現了微生物學診斷。
分子診斷帶來精準資料
近年來，快速分子學診斷被批准，可以檢測多種細菌（20～25種）和病毒。這些檢測非常靈敏，但多數並不特異，而且它們在使用中需要特定的技術和恰當的解釋。儘管如此，這些技術已經為快速診斷CAP打開了方便之門。
於是，關於CAP微生物原因的新資料急劇增加，包括在之前報告中沒有檢測到的病原體。以鼻病毒為例，美國2015報告有9%的CAP病人呈陽性，挪威占12%，芬蘭為58%。
儘管使用了類似的微生物學方法和大概相似的病人，但美國CDC的資料和其他國家明顯不同。我們實在不知道引起美國CAP的最主要原因，因為根據這個大型資料的結果，實際上至少有60%的患者沒有檢測到病原。
病毒在CAP中的作用可能會引起爭論。特別是芬蘭的資料顯示，在許多危重症患者中鼻病毒是唯一感染病原，這些患者有低的降鈣素原作為支持。類似結果被其他許多有很強說服力的資料支援。
看起來，分子診斷不僅將改變CAP診斷評價，而且會更新CAP病因的概念。關於CAP原因的答案是，我們很少知道病原體，但我們認為我們知道最好的抗菌治療。總的說來，CAP的故事似乎已經為改寫做好了準備。