文/陳桂英

肺康復概念在不斷更新

  2013年，美國胸科學會和歐洲呼吸學會更新了肺康復概念，即肺康復是在個體化治療之後進行的，基於患者全面評估結果的一種綜合幹預措施，其包括但不限於運動鍛煉、健康教育和行為幹預，旨在改善慢性呼吸疾病病人的生理和心理狀態，以提升立足于健康行為的長期依從性。肺康復主要針對慢性呼吸系統疾病和繼發性呼吸功能障礙，如神經-肌肉疾病、心功能不全、精神心理異常等。肺康復著眼於呼吸障礙，只要患者存在呼吸困難、運動耐力減退和活動受限，就是肺康復的適應證。

  一個不爭的事實是，心臟與肺臟緊密相連，構成心肺單元，是氧氣運輸途徑的中心組成部分。有國際權威學者指出， 「心臟病學家和呼吸病學家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中於肺泡，這種局限性不能恰當地理解和較全面地觀察心肺單元。」同樣，國外呼吸病學家也認為， 「單獨給心或肺增加負荷是不可能的，所有的運動均需要心臟功能和肺臟功能相協調，以及周圍循環和肺循環的協調作用。」陳桂英打比喻說，心肺兩個臟器作為影響機體氧供的核心器官，一直在共同劃動生命的「雙槳」。若有偏頗，勢必使機體出問題。故單獨糾正心臟功能，不能完全解決病患的耗氧需求。而如果讓心肺康復「強強聯手」，則可以整體提升患者的心肺功能，緩解症狀，改善長期預後。

發病機制兩者相互牽連

  心功能不全時心輸出量下降，機體供氧不足，無氧代謝增加，會殃及肺功能。並且心力衰竭時，亦存在肺順應性下降。心血管病病人發生心功能不全時，會出現呼吸用力、加快等呼吸肌代償表現。長期呼吸肌做功負擔重，同時伴神經內分泌系統亢進及全身氧耗量大，易使呼吸肌疲勞，加重原發病，致使心臟負荷愈發沉重。臨床上，呼吸肌疲勞是難治性心力衰竭的誘因之一，增加死亡率，使心功能不全患者治療複雜化。若此時給予肺康復，將顯著改善患者呼吸肌疲勞，緩解症狀，有助於為心血管病「踩煞車」。

  心功能的改變可影響肺功能，反之亦然。早在20世紀60年代，國際專家就發現肺活量降低是缺血性心臟病預後不良的危險因素之一。隨後大量研究顯示，肺功能可作為冠心病預後的預測因數，獨立於其他冠心病危險因素。同時，心力衰竭風險與高血壓病人血壓及肺功能均存在負相關，如用力肺活量與心力衰竭的發生存在極顯著相關性。其原因除心肺疾病存在一定的混雜因素，如吸煙、年齡、肥胖、高血壓、高血脂和2型糖尿病等現象外，肺功能損傷也會加重心肌缺血，引起血管收縮，長期亦能導致管壁重建，帶來不良後果。

心肺耐力是臨床評估「新星」

  目前，學術同仁越來越認識到，心肺功能是一個整體。心肺耐力，又稱心肺適能，就是近年來新出現的反映心肺功能的綜合指標。大量研究表明，心肺耐力與心血管病發生、預後及全因死亡率相關。心肺耐力不僅是已知心血管病危險因素，而且加入了心肺耐力的傳統危險因素，更是顯著影響了不良事件危險因素的重新分類。心肺耐力的個體差異一半歸因於遺傳因素，這對心肺耐力的影響與其他心血管病危險因素相似，如胰島素、脂蛋白、血壓、高敏C反應蛋白等。國際學者建議將心肺耐力作為第五生命體征，可見其重要性。現階段，評價心肺耐力的心肺運動試驗已在心肺康復中廣泛應用。

臨床治療心肺都應兼顧

  呼吸系統和心血管系統在生理、病理上相互依賴，關係密切；心臟康復和肺康復並不矛盾，在治療相關疾病時需要注意兼顧。心血管病醫生在臨床中會遇到很多問題，如患者病情較重，無法耐受主動訓練和劇烈的被動訓練，這就需要結合肺康復的體位元管理，即根據對每個病人氧轉運受損因素分析後，制定治療性體位處方。當患者有痰咳不出時，也許要借用肺康復中的氣道廓清術和主動輔助咳嗽術。氣道廓清術可通過運動治療、體位引流、叩擊、徒手過度通氣、主動循環呼吸術、自主引流、肺內叩擊通氣、高頻胸壁震盪等多種方法促進患者痰液的排出。

  同樣，在心血管疾病診治中，最常遇到的問題還是病人主訴胸悶、氣短，給予心臟用藥及心臟康復後，原有症狀仍未減輕或消除。這與患者呼吸肌功能和肺功能脫不了幹係，治療必須考慮和結合肺康復，主要包括通氣模式和呼吸策略的促進，以及呼吸肌的訓練。呼吸肌訓練包括吸氣肌抗阻力訓練和呼吸肌耐力訓練。近年來很多研究證實，呼吸肌訓練有利於改善心血管病人預後，尤其有益於心力衰竭患者。在高血壓病的治療中，呼吸肌訓練可降低病人收縮壓及舒張壓，增強副交感神經調控，而減弱交感神經調控，但有關機制尚需進一步研究。（衣曉峰整理）__