文／鄭穎璠杜樂輝
原發性肺癌的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，放射治療是肺癌的主要治療手段之一。臨床資料表明，60%～70%的肺癌患者在治療過程中需要接受放療。近些年，放療技術發展迅速，在肺癌治療中它能起到什麼作用？放療的風險該如何防範？中國生物醫學工程學會精確放療技術分會全國年會上，大會主席、解放軍總醫院放療科主任曲寶林教授對這些話題進行了解讀。早期肺癌放療療效與手術相當據曲寶林教授介紹，放療在早期非小細胞肺癌治療中的作用正受到國內外學者關注，手術與放療的對照研究在很多國家都已開展。尤其是射波刀的出現，作為一種新型立體定向放療設備，它在早期非小細胞肺癌患者的治療中顯示出良好的效果。從解放軍總醫院的資料看，2011年～2014年接受射波刀治療的早期周圍型非小細胞肺癌患者共40例，患者年齡43歲～90歲。隨訪截止至2015年6 月30 日， 16 例達到完全緩解，7例達到局部緩解，8例病灶穩定，疾病控制率為81.6%，3年總生存率高達83.3%。而國際上其他研究顯示，早期非小細胞肺癌經過立體定向放射治療， 完全緩解率可達33% ～61% ， 3年局部控制率85% ～98% ， 3年總生存率可達48%～65%。因此， 目前認為其療效與標準治療即手術治療效果相當， 對於合併其他內科疾病或拒絕手術的患者，立體定向放射治療已成為此類患者首選的根治性治療手段。基因檢測或能預知放療併發症放療看似不開刀、不見血，但也存在一定的治療風險。在肺癌的放療中，放射性肺損傷是最常見的治療併發症， 有13%～37%的患者會出現咳嗽、咯痰、發熱、憋氣等相關症狀， 嚴重者則會出現肺纖維化，甚至死亡。臨床上，放射性肺損傷的發生具有明顯的個體差異，因此在放療前對放射性肺損傷的預測已成為醫學領域中的一項重要課題。近年來基因遺傳學和分子生物學的研究均提出臨床放射性損傷研究應當基於基因型，正常組織內在的放療敏感性差異是基於基因組的改變而產生了複雜的生物遺傳學表現。放射治療可能導致正常組織多種損傷，例如DNA損傷，細胞凋亡和炎性反應，功能性基因多態性可能影響基因的表達或功能從而影響個體發生放射性肺傷的概率，且其影響在不同人種間差異顯著。被歐美普遍認可的放射性肺損傷TGF-β1基因多態性，在中國肺癌患者中並沒有發現明確的相關性。自2014年起，曲寶林教授及其團隊開始在放療前利用先進的液相晶片基因檢測技術平臺對近300 名原發性肺癌放療患者進行功能性候選基因多態性檢測，並前瞻性觀察放射性肺損傷的發生，希望能找到與中國患者放射性肺損傷發生風險相關的基因多態性位點， 並結合當前臨床最常用的評估放射性肺損傷風險的照射劑量學參數進行聯合分析， 最終建立放射性肺損傷的預測模型。中期分析149 例入組的肺癌放療患者後，他們已初步發現某些功能性候選基因多態性與中國漢族人群的放射性肺損傷的發生密切相關，並初步探索應用於臨床實踐。防範風險人為因素最為關鍵在放射治療中，各種先進的醫療設備如射波刀等，會讓治療越來越精準。基因檢測等新興技術的介入，在未來有望幫助醫生預判治療風險。這些是未來降低放療風險的主要途徑嗎？曲教授說： 「設備再先進、模型再科學，如果沒有人合理應用，放療的風險同樣難以避免，因此人才的培養才是最關鍵的，也是目前國內放療屆要儘快解決的難題。」曲教授進一步解釋說，多年以前由於對放療的風險沒有足夠認識，放療的範圍往往很大，眉毛鬍子一把抓，病灶總會落在照射範圍內，放療科醫生不需要仔細研讀影像資料。而現在，我們的照射靶區越來越小，甚至要隨著患者的呼吸而移動，此時能否讀懂影像資料、不遺漏病灶，在治療中能否瞄準病灶，就是對醫生新的考驗。以往，放療的劑量往往是很粗獷的範圍，不能太高怕損傷，不能太低怕無效。現在，隨著對各種不同器官、不同腫瘤分期、不同腫瘤分型所能耐受放療劑量的研究，放療的照射劑量、照射範圍都在不斷細分。因此，放療科醫生需要隨時瞭解最新科研成果，結合自己的設備和患者的個體情況，才能綜合判斷給出合理的治療方案。還有，機器更新換代的間隔時間在慢慢縮短，迅速瞭解新機器的優缺點， 在臨床中合理應用，也是醫生們需要不斷學習的內容。