兩個患者的心血管危險因素多少及治療收益大小 *心血管病發病風險按照CMCS安貞CVD方程估計：JAMA 2004；291（21）：2591-9

文/唐金陵

  心血管病和癌症是現今人類的主要殺手。多數癌症很難預防，心血管病則不同。例如，高血壓是心血管病的重要危險因素，在高血壓病人中使用降壓藥、葉酸、阿斯匹林等藥物，可以有效預防心肌梗死和中風的發生、減少死亡。

精準用藥一直是醫學追求的目標

  治療越精準，療效就越高。所謂精準治療，就是盡可能精準地把治療手段用於那些可以從治療中獲益的病人，盡可能避免或減少治療那些不能從治療中獲益或獲益很少的病人，從而大大提高受益者的比例，提高治療的總體效益。高血壓治療的目的是預防嚴重心血管事件。哪些高血壓病人可從補充葉酸中受益？哪些高血壓病人會從服用阿斯匹林中受益？甚至哪些高血壓病人會從降壓藥中受益更大？如何精準地指導高血壓病人的用藥，提高預防效果，減少不必要的副作用，是高血壓病人普遍關心的問題，也是醫學研究者一直希望解決的問題。解決這些問題，就是解決高血壓病人精准用藥的問題。

  舉例說明。有研究提出，同型半胱氨酸升高的高血壓病人可以從補充葉酸中獲得更好的預防中風效果。由於中國高血壓病人同型半胱氨酸升高的比例較高，給他們補充葉酸，是中國治療高血壓病人的一個特色，也是人們經常議論的問題。但是同一研究在2018年5月15日美國心臟病學會雜誌（JACC）的最新報導顯示，與血小板正常的高血壓病人相比，在血小板降低的病人中，葉酸預防中風的效果可增加5~6倍，有顯著統計學意義，說明血小板的高低與葉酸的效果有很強的關聯。相比，在同型半胱氨酸偏高和偏低的高血壓病人中，葉酸效果的差別約為1.2~1.4倍，沒有統計學意義，同型半胱氨酸與葉酸之間並不存在交互作用。

  新的發現對於精準治療高血壓具有重要意義：哪些高血壓病人可以補充葉酸，同型半胱氨酸的參考意義不大，但是血小板的高低卻是區分獲益多少的重要因素，可使葉酸治療更加精準。當然，科學發現需要其他研究的進一步重複和確認，血小板水準和葉酸預防中風效果的關係也不例外，還需未來隨機對照臨床試驗的進一步確認。

精準用藥應鎖定高危人群

  然而，精準高血壓用藥，還有更好的方法。藥物預防心血管病，無論是降壓藥、降脂藥，還是阿斯匹林，世界衛生組織和很多西方國家一直推薦的是 「綜合風險策略」，其宗旨就是提高用藥的精準性。綜合風險指一個人未來一段時間內發生心血管病的總體風險，而不是單一危險因素的高低。心血管病綜合風險包括既往心血管病史、高齡、男性、肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、家族史等。一個人具有的危險因素越多，藥物治療的絕對效果就越大，受益的機會就越高，治療就越精準。我們常用的心血管病危險分層就是一種簡單快速的風險評估方法。

  鎖定高危人群，是目前國際上最精準的高血壓用藥策略。例如， 有兩位病人的血壓都是150/96mmHg，但由於他們其他危險因素的不同，病人甲未來10年的心血管病風險約為0.8%，病人乙有更多更嚴重的危險因素，他的10年心血管病風險高達24%（見下表）。研究證明，降壓藥的相對效果在不同病人中基本是相同的，大約可把未來心血管事件的風險降低25%。那麼，治療1000例甲類病人，可預防2例心血管事件，需治人數=500， 即預防一例心血管事件需治療500人。由於乙類病人綜合風險很高，治療1000例這類病人，可預防60例心血管事件，需治人數=16.6，即每治療約17個病人就可以預防一例心血管事件。

  簡言之，同樣的高血壓程度，同是降血壓藥物，高風險病人的降壓好處是低風險病人的30倍。在高風險病人中用藥，精準度可提高30倍。同理，葉酸在未來中風風險差30倍的兩組高血壓病人中，在100個病人中可預防的中風總數也是差30倍。

  為什麼會這樣？道理很簡單。一粒可救命的靈丹妙藥，給一名重病人吃了，救了命；如果給99名根本沒有生命危險的人去吃，一條命也救不了。

  預防心血管病綜合風險策略的宗旨就是要把藥物盡可能用於最可能發生心血管事件的高血壓病人，提高吃藥獲益的可能性：綜合風險越高，治療就越精準，獲益的可能性越大，獲益的人數就越多，用藥的效益就越高。

預防心血管病不能只盯著藥物

  綜合危險策略可以很容易把人群預防效果提高5倍、10倍甚至更多，大大優化成本效果。如上所述，冠心病和中風的危險因素有很多，簡單地以一兩個危險因素的高低決定如何治療，不是最精準的策略。惡性高血壓一定需要藥物控制。但是，對於大部分高血壓病人來說，一個人具有的心血管危險因素越多，未來發病風險越高，需要治療的迫切性就越高，降壓藥、葉酸、阿斯匹林治療的好處就越大，效益就越高，治療就越精準。高血脂的治療也是這樣。把高血壓、高血脂、高血糖等危險因素完全「分割管轄、分別治理」，是過去形成的傳統，不是預防心血管病最有效的策略，是時候轉換到 「綜合治理」的模式了。

  最後，還有一點值得注意。在預防心血管病方面，我們經常在討論藥物，這會使人們誤認為只有藥物這一條獨木橋，從而忽視了引起多數心血管病發生的不健康的飲食和生活方式。心血管病發作後，即使最好的治療也只能挽救8%的病人的生命，但是改善飲食和生活習慣，可以把心血管病死亡風險降低至少三分之一，還可以同時預防很多其他疾病，甚至包括癌症。

  赫胥黎說，醫學已進步到不再有人健康了。但是，單憑藥物不可能改變這個只有病患的世界。將高血壓藥物治療做得更加精準的同時，我們需進一步強調改善飲食和生活方式在預防心血管病中重要的不可替代的作用。