文/俞衛鋒
　對兒童而言，加速康復外科( ERAS )具有與成人同樣的多重優勢。優質的麻醉管理是ERAS能否成功的關鍵因素之一。但兒童ERAS麻醉管理卻面臨著與成人完全不同的挑戰。
　加速康復外科（ERAS）是近年來醫學領域的一個熱門概念。ERAS通過優化圍手術期處理措施，減少應激和手術相關的生理改變，進而縮短患者的住院時間，提升臨床醫療品質。
　兒童器官結構和功能尚處於生長發育階段，存在血容量低、體溫不穩定、免疫系統不成熟等問題，因此，兒童的手術麻醉管理面臨著與成人手術完全不同的生理學和社會學挑戰。規範兒童ERAS麻醉管理至關重要。
　15項兒童ERAS麻醉的具體內容進行推薦。這些推薦主要包括：術前宣教、術前鎮靜與家長分離、麻醉前評估、術前營養評估和營養支援、禁食禁飲時間、麻醉方法和藥物選擇、麻醉深度監測、氣道管理策略、術中液體管理、體溫管理、麻醉恢復室的處理、蘇醒期併發症的防治、術後噁心嘔吐的防治、疼痛管理、病房早期處理等。
手術前 降低患兒焦慮 加強麻醉評估
　患兒常常存在術前焦慮，會導致麻醉誘導時間延長、併發症增多、傷口癒合時間延長等問題。麻醉醫生應注意預測患兒焦慮情況。存在基礎抑鬱、軀體化問題和恐懼氣質等均是預測術前焦慮的危險因素。《共識》建議，可通過視頻、參觀手術室、類比麻醉過程等方式提高患兒對手術環境的熟悉度，進行術前宣教。必要時，可使用非藥物和藥物干預方式，減少術前焦慮。
　麻醉前評估是保證圍手術期安全的重要步驟，麻醉醫生應採取適合兒童的問診和檢查方式，通過麻醉前評估來制定應對措施，將圍手術期的不良事件發生率降到最低。為此，《共識》推薦，對患兒的術前評估應重視優化患兒的氣道狀態，根據患兒的症狀、體格檢查結果決定是否延期手術，這有助於降低圍手術期呼吸不良事件發生率。此外，對於營養支持和禁食等問題，《共識》建議，患兒須在術前6小時禁食固體食物，術前4小時禁食母乳，術前2小時禁飲清飲料（主要指清水、清茶等），術前2小時口服富含碳水化合物的液體，均有益於患兒術後康復。
手術中 首選複合麻醉 保證氣道安全
　ERAS強調複合麻醉，因此，《共識》推薦使用全身麻醉複合區域麻醉，從而降低機體應激反應，減少全身麻醉藥物的用量，有利於兒童尤其是嬰幼兒的術後康復。超聲引導神經阻滯可以提高阻滯成功率，延長阻滯的持續時間。
　術後肺部併發症是圍手術期機械通氣後常見的併發症，這些併發症延長了住院時間，增加了患兒的病死率。《共識》認為，臨床醫師可根據患兒氣道併發症的風險選擇拔管方法，推薦深麻醉下拔管，以最大限度減少除氣道阻塞外的氣道併發症。
　術中液體管理和體溫管理也需要麻醉醫生重點關注。《共識》推薦，應根據患兒的術前禁食時間、生理需要量、液體丟失量、第三間隙丟失量、失血量計算術中輸液量，在術中為患兒補充等張液和輸注血液製品。
　術中應動態監測患兒體溫，適當提高手術室溫度，使用輸血輸液加溫儀和暖風機等升溫設備，溫熱腹腔沖洗液，維持患兒的核心體溫在36攝氏度以上。
手術後 防治蘇醒期躁動 重視早期活動
　當麻醉對患兒的生理影響並未完全消除時，處於麻醉或未完全清醒患兒的各種保護性反射仍未完全恢復。麻醉後恢復室（PACU）的主要工作是對手術後患兒提供全面、連續的麻醉監測，維持患兒呼吸迴圈功能穩定，預防和早期診治各種併發症。
　甦醒期躁動是患兒麻醉恢復室蘇醒期常見的併發症。其臨床表現為躁動、定向障礙、興奮、肢體無意識動作、掙扎、無理性語言、哭喊、妄想思維等，增加了患兒圍手術期風險，也降低了父母和（或）護理人員對麻醉的滿意度，因此降低蘇醒期躁動發生率有利於患兒快速康復。《共識》推薦，對於蘇醒期躁動的高危患兒可以使用合適的藥物，降低蘇醒期躁動的發生。
　術後噁心嘔吐（PONV）是患兒家屬不滿意和延遲出院的首要原因。《共識》推薦應使用多種麻醉管理方式，聯合使用不同作用機制的藥物，降低PONV的發生。
　疼痛作為不良應激因素，可明顯影響患兒的早期進食、早期活動和腸功能恢復。多模式鎮痛是ERAS的核心內容之一，不同作用機制的鎮痛方法和藥物，在不同的時間點和靶點可以協同發揮鎮痛作用。《共識》推薦使用多模式鎮痛，包括口服給藥、區域神經阻滯、椎管內鎮痛、靜脈鎮痛，減少阿片類藥物的總使用量。
　在圍手術期，許多因素會影響術後胃腸功能的恢復，包括術前機械性腸道準備、術前禁食時間、阿片類藥物的使用、手術創傷、圍手術期液體管理以及開始給予腸內營養的時間等。
　對於腹部手術，尤其是胃腸手術，胃腸功能的恢復是術後康復最重要的指標之一。EARS方案旨在優化上述因素並將其整合，以促進患兒術後恢復。《共識》推薦，患兒可在術後6小時進行早期下床活動，術後早期進食有助於加速胃腸功能的恢復。
　總之，ERAS的實施需要外科、麻醉科、護理、康復科和營養科等多學科團隊的共同參與，而麻醉管理起著承上啟下的關鍵作用。由於當前多學科協作模式仍處於探索階段，兒童ERAS還需要更多大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究來提供更高等級的證據。 （袁蕙芸 整理）