文/盧長林(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)

  75歲以上的老年人是心血管疾病高發人群，且隨著年齡增長，發病率呈顯著增加趨勢。約1/3罹患心肌梗死和2/3因心肌梗死死亡的患者年齡均超過75歲。

  隨年齡增長，人體內多種凝血因數水準升高，血漿黏稠度增加，更易形成血栓，且由於血管壁澱粉樣變，老齡患者的出血風險升高；另外，老年患者肝腎功能減退，藥物易在體內蓄積，因此用藥更需謹慎。

  近日，海峽兩岸醫藥衛生交流協會老年醫學專業委員會發佈的《75歲以上老年抗栓治療專家共識》為老年患者抗栓治療提供了指導意見。

不推薦阿斯匹靈用於一級預防

  阿斯匹林（Aspirin）是不可逆的血小板環氧化酶-1（COX-1）抑制劑。近年來多項研究顯示，阿斯匹林用於冠心病一級預防，減少了不良心血管事件發生，但也使出血發生率明顯增加。因此，從安全方面考慮，在75歲以上人群中，不推薦阿斯匹林作為冠心病的一級預防藥物。同時，在冠心病二級預防中，75歲以上患者上消化道出血風險顯著增加，因此，在具有明顯粥樣硬化性血栓性疾病的患者中，除存在過敏、活動性出血、既往顱內出血外，推薦使用阿斯匹林劑量每天不超過100mg。

  氯吡格雷（Clopidogrel）是目前臨床最常用的噻吩匹啶類藥物。在穩定冠心病患者中，氯吡格雷可以作為阿斯匹林抵抗或不耐受時的替代治療。研究顯示，雙聯抗血小板治療（DAPT）能夠明顯減少心肌梗死、心因性死亡、腦中風等終點事件。

  另一方面，近期的相關研究顯示，75歲以上患者中，長期應用DAPT者較短期應用者缺血事件減少，而小出血事件增加。此外，氯吡格雷抵抗主要和遺傳因素相關，亞洲人群中應用氯吡格雷需注意基因多態性影響，對高血栓風險或反覆發作血栓事件的高齡患者，可考慮行基因多態性檢測。

  替格瑞洛（Ticagrelor）是新型環戊基三唑嘧啶類口服P2Y12受體拮抗劑。無需代謝活化，起效迅速，停藥後血小板功能恢復較快，藥物通過肝臟代謝，經膽汁清除，研究顯示，隨著年齡增加，用藥相關嚴重出血事件的發生率無明顯增加，老年腎功能不全患者使用替格瑞洛較氯吡格雷獲益增加。另外，替格瑞洛增加呼吸困難和緩慢性心律失常的發生風險。因此，在心動過緩事件風險較高的75歲以上，但未植入起搏器的患者，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者中，用藥需謹慎。

抗凝應減少華法林的用量

  增齡與心房顫動的發病率存在明顯正相關，同時年齡也是缺血性腦中風和嚴重出血事件的重要危險因素。多項研究證實，亞洲人群缺血性中風的發病率高於非亞洲人群。推薦應用CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分進行房顫患者的卒中風險及出血風險評估。對於75歲以上老齡患者，抗凝治療尤為重要。

  老年心房顫動患者，不建議用阿斯匹林替代華法林。在幾乎所有CHA2DS2-VASc評分1的中國心房顫動患者中，華法林的淨獲益優於阿司匹林和未抗栓治療者。但隨著年齡增長，該類口服抗凝藥物導致嚴重出血的風險大大增加。因此，75歲以上患者的抗凝治療中應減少華法林的用量。

  達比加群酯用於大於75歲以上患者中的抗凝是安全有效的，但在應用前應針對栓塞事件和出血事件進行評估，明確風險獲益比。75歲以上高齡患者在需要聯合應用抗血小板及抗凝治療時，必須嚴格評估出血風險。達比加群酯拮抗劑已被證實在治療達比加群酯引起的出血事件中安全有效。

  直接FXa（Xa因數）抑制劑用於抗凝治療，與華法林在卒中發生率方面比較無差別或存在優勢，且在顱內出血及致命性出血發生較少，在腎功能不全患者中，直接FXa抑制劑優勢明顯。因此，FXa直接抑制劑可用於老年心房顫動、深靜脈血栓的抗凝治療，應用前需進行血栓與出血事件量化評分，評估風險獲益比，把控用藥劑量。

  75歲以上患者或嚴重腎功能不全的患者中，肝素可作為口服抗凝藥物的替代或者橋接選擇。依諾肝素75歲以上患者不需採用負荷劑量，維持治療劑量由1mg/kg減為0.75mg/kg，接受溶栓治療者必須遵守該原則；如果僅是在PCI過程中接受靜脈注射，則不需要調整劑量。

  75歲以上患者中，推薦使用磺達肝癸鈉。在未接受急診PCI治療的75歲以上患者中，推薦磺達肝癸鈉聯合普通肝素或比伐蘆定；嚴重腎功能不全患者禁用。

  75歲以上NSTE-ACS患者接受PCI術中，推薦使用比伐蘆定抗凝治療，對於合併存在血小板減低風險患者，推薦應用比伐蘆定替代肝素作為術中抗凝治療藥物。

加強高齡患者的出血預防管理

  隨年齡增加，接受抗栓治療的患者出血的風險逐步增加。

  對不同患者人群，應制定不同的雙聯抗血小板療程，儘量避免延長三聯抗血小板治療的時間。此外，已有研究提示，停用阿斯匹林較停用氯吡格雷能夠更有效減少出血的發生。

  接受手術的高齡患者應儘量避免聯合應用抗栓治療。接受抗栓治療患者如需手術，可根據凝血功能、肝腎功能、手術方式等決定術前停藥時機。

  除此之外，PCI入路選擇，質子泵抑制劑的應用以及更好的血壓管理、合併用藥管理，對於出血的預防同樣具有重要意義。

出血治療須熟悉抗栓藥的特點

  在血流動力學不穩定或紅細胞壓積＜25%及血紅蛋白低於7g/dl的患者中，推薦輸血治療。熟悉抗栓藥物的藥理特點對出血治療至關重要。在缺血性中風患者中，根據中風範圍的大小，確定口服抗凝藥物停用時間。顱內出血發生後，重啟抗凝治療應更為慎重。

  另外，在為大於75歲的高齡患者進行抗栓治療時，常存在藥物間的相互作用。華法林的藥物相互作用涉及範圍較廣，而新一代的口服抗凝藥物與某些特定的藥物合用時亦須謹慎應用。__