文/劉巍峰  牛曉輝

  黑色素瘤是由起源於神經脊的黑素細胞發展而來的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的1%~3%，並以6%~7%的增長速度逐年遞增，在美國腫瘤學年會（ASCO）的報導中，它已經成為發病率增長最快的腫瘤之一。白種人黑色素瘤的發病率較黃種人高。

  大陸黑色素瘤每年的發病病例約2萬，但是大家對於發病原因、預防以及治療卻很陌生。目前，關於黑色素瘤的診斷和治療模式的研究發展很快，知識結構日新月異，大家亟須對此有一個初步的認識。

激素染髮劑是危險因素

  黑色素瘤致病原因諸多，包括環境和基因的相互作用，其進展快且易發生區域淋巴結和遠隔轉移，造成治療困難。瞭解其危險因素對於疾病預防至關重要。黑色素瘤家族史是一個重要的危險因素，遺傳易感性和基因突變與之相關。

  過度的紫外線暴露和皮膚光敏性不可忽視，黑色素瘤中突變率高的BRAF基因，紫外線暴露多與之正相關，且淺色白皙皮膚相對保護力弱，這也是白種人易感的重要因素。激素、過量的護膚品、染髮劑中的某些成分也是危險因素之一。

不長在皮膚上更難治

  黑色素瘤早期診斷對於治療及預後至關重要，對於大多數皮膚黑色素瘤，ABCDE 的診斷方法被基本認同。A(asymmetry)：不對稱性；B(border)：彌散狀邊緣；C(color)：顏色不均；D(diameter)： 直徑多>5mm；E(enlargement)：增大或進展趨勢。

  對於臨床懷疑黑色素瘤的病灶需要進行病理學診斷。病理組織學分型較多，包括痣樣黑色素瘤、結節型黑色素瘤、惡性雀斑樣黑色素瘤、淺表擴散型黑色素瘤、肢端雀斑樣黑色素瘤、促結締組織增生性黑色素瘤、來源於巨大先天痣的黑色素瘤、來源於藍痣的黑色素瘤。在我國最常見的是肢端黑色素瘤。

  可能會有人認為黑色素瘤就長在皮膚上，其實不然。黑色素瘤可以發生在黏膜，口鼻腔、消化道、眼睛的虹膜、脈絡膜等，起病更隱匿，治療更困難。這就是為什麼黑色素瘤的診治需要骨與軟組織腫瘤外科、腫瘤內科、病理科、皮膚科、超聲診斷科、放射科、核醫學科、眼科、口腔科等多個學科協作。

分期越高預後越差

  AJCC 修訂TNM 分期分為0、IA、IB、IIA、IIB、IIC、IIIA、IIIB、IIIC和IV期，這個記憶起來會比較複雜，簡而言之，I和II期為局部侵潤，Ⅲ期合併淋巴結轉移，IV期為遠隔轉移。分期越高，治療越困難，預後越差。這也進一步說明瞭早期診斷治療的重要性。

  外科治療在各個分期的作用各不相同，對於I和II期病變，主要以外科治療為主，手術徹底切除具有治癒的可能性。而外科切除的邊界根據腫瘤浸潤的深度不同具有嚴格的標準，原位腫瘤0.5~1mm為宜，厚度<1.0mm切除邊界1cm，厚度在1.0mm或以上切緣邊界為2cm。

  同時，對於深度＞1mm或伴有潰瘍的病灶，還需進行前哨淋巴結的活檢，意義在於最終明確分期，是否需進一步外科淋巴結清掃，以及評價預後。

  若前哨淋巴結活檢為陽性，則行進一步該淋巴引流區域內的選擇性清掃術。若為陰性則繼續隨訪觀察或進一步影像學檢測。Ⅲ期淋巴結轉移患者除了原發灶手術外，還需要進行淋巴結清掃，並且對於不同的區域，清掃淋巴結個數也有嚴格的要求。IV期的晚期腫瘤患者，外科主要為姑息治療，提高生活品質，此時需要腫瘤內科為主的治療。

  黑色素瘤的內科治療主要包括傳統的化療，大劑量干擾素治療，免疫治療和靶向治療等。但是總體而言，化療已不再作為黑色素瘤內科治療的首選，因其反應率低而毒性較高。

  大劑量干擾素治療研究表明目前還是作為一項主體治療，可有效地提高生存率。而免疫治療和靶向治療作為新興研究的治療方式，在一些國際多中心的臨床試驗中顯示出令人欣喜的結果，其長期隨訪結果有待進一步研究。

多學科協作提升治療效果

  正是由於黑色素瘤惡性程度高，發展迅速，治療效果不佳，因此制定合理規範的治療策略相當重要，而多學科MDT協作模式為這種治療策略的實施創造了平臺。北京積水潭醫院骨腫瘤科是中國第一個開展骨與軟組織腫瘤治療的中心，同時也是首批參與並制定黑色素瘤外科治療規範的中心。

  在北京積水潭醫院，一個皮膚病灶可疑黑色素瘤患者，初診的科室可能是皮膚科，如果病灶較大累及運動系統功能會就診於骨與軟組織腫瘤科，此時的臨床首診非常關鍵。

  獲取的病理方式根據病灶的大小和部位而有所不同。病理科依據活檢標本進行厚度、邊緣、有絲分裂等指標的判別，進而指導臨床進行後續治療。

  區域淋巴結的判定需要超聲診斷，前哨淋巴結顯像需要核醫學科，局部浸潤需要放射診斷等多學科的參與才能完成系統的排查和確定。外科手術後續的綜合治療任重道遠，腫瘤內科進行了大量的研究，目的是為了能夠篩選出最佳的方案運用於合適的患病人群。

  正是由於這樣的多學科協作與研究合作，才使現在黑色素瘤患者的治療效果較之前有了大幅的提高。