文/仝小林(中國中醫科學院首席研究員中國科學院院士)

  近代以來，中西醫兩套醫學體系不斷碰撞、交流、融合，逐漸形成了以「中西醫結合」為核心的特色醫療體系，在保障民眾健康中發揮了愈加重要的作用。中西醫界的同道們一直在探索中西醫結合的方法，使兩種醫學體系能夠更好地優勢互補，發揮1+1＞2的作用。

傳統中醫學思維有局限

  在臨床實踐過程中，現階段中西醫結合仍會存在一些困惑。例如中醫經常面對這種情況：「患者用藥後感覺良好，不適症狀已經消失，為何指標仍高於正常值，病理報告顯示病灶依然存在？」而西醫則會產生「患者指標已經正常，為何仍有不適和其他症狀表現」或者「此類疾病沒有特效藥，只能控制症狀，還有別的干預方法嗎」等疑問。這些問題的核心在於中西醫在臨床思維上的差異，使二者在診療過程中關注的側重點有所不同。

  中醫治病講究天人相應的整體觀，擅長「調態」，即從宏觀入手，通過取類比象、司外揣內等手段，判斷疾病狀態，用藥物之偏性調整疾病偏態，改善疾病發生發展的環境，使體內自我修復能力充分發揮作用。在今年新冠疫情中，我們對於「寒濕疫」認識和防治方案便是基於「調態」思想。中醫「調態」在疾病治療中取得了明顯的優勢，但隨著現代醫學發展，也呈現出一些不足之處。

  中醫臨床重宏觀而弱微觀，由於古代科技條件所限，缺少對疾病發生發展的全面認識，診療多聚焦於刻下狀態，經望聞問切收集四診資訊，對病人寒熱虛實等整體狀態進行判斷，從而完成辨證論治。但時至今日，病人不僅重視臨床症狀的改善，更關注疾病的微觀病理指標，這就要求現代中醫臨床不僅要能宏觀辨證施藥、改善症狀，還要對微觀病理指標進行針對性治療。

  相反，西醫臨床多重視微觀，依託於科技發展，對病因和病理單純、明確的疾病進行靶向性治療可取得顯著療效，但對於一些病因、病理不明確的老年病或慢性病等複雜性疾病，則難以進行有效干預；想要訴諸中西醫結合治療時，又缺乏對中醫診療體系的瞭解，無法把握其辨病、辨證思路和用藥方法，從而難以入手。

找準診斷和治療切入點

  中醫的病名體系是樸素直觀的，大多根據症狀特點進行命名，如消渴、眩暈、水腫等多關注於當下，缺乏對疾病全過程的完整認識。而西醫的疾病概念則是以微觀病理為核心，包含由早期、中期、晚期完整的時間發展過程，對疾病的認識更加全面。

  如何對現代醫學體系下的專科疾病進行中醫辨證論治，將西醫疾病與中醫證候相結合，是現階段亟待解決的問題。

  實現中西醫結合，關鍵在於診斷過程中如何將西醫明確之病（診斷之病）與中醫所辨之證相結合，在治療過程中如何將中醫宏觀與西醫微觀相結合。在此，針對「病證結合」，我們引入「分類—分期—分證」思想重構現代科技背景下中醫診療體系，實現中西醫結合在「診斷」上的突破；針對「宏觀與微觀」，我們以「態靶結合」思想指導中醫藥在現代疾病宏觀證候和微觀指標中的應用，實現中西醫結合在「用藥」上的突破，以此為基礎，推動現代科技背景下中西醫結合的創新實踐。

「分類—分期—分證」

—搭建「病證結合」橋樑

  對現代疾病直接進行中醫辨證論治是一種跨越式的結合方法，它使得中西醫思維在分析診斷疾病中難以迅速轉換。「分類—分期—分證」思想借鑒西醫對疾病全過程的認識，結合中醫對症狀、體征的歸納，抓住每一類疾病（類）在不同發展階段（期）的核心病機。在「病」與「證」中間引入中醫分類、分期的概念，把中醫辨證歸屬到各期之中，有效解決中西醫診療的對接問題，為中西醫「病證結合」搭建橋樑。

  以糖尿病為例，傳統消渴病的中醫辨證多對應糖尿病中後期，現代科技的發展使糖尿病的診斷大大提前。面對糖尿病前期，中醫缺乏相關認識和辨證經驗，在臨床中難以取得理想效果。因此，我們需要基於對糖尿病全程認識，重新進行中醫總結歸納，通過「分類—分期—分證」完成糖尿病的「病證結合」。

  首先，根據微觀病因病理和外在表型特點將其分為消瘦型和肥胖型兩類，在分類的基礎上，我們以肥胖型糖尿病發展階段進行分期，糖尿病前期（空腹血糖受損/糖耐量降低）患者處於因肥胖而導致胰島素抵抗的「鬱」狀態；進入糖尿病期，患者糖化血紅蛋白、血糖等生化指標升高，臨床多見易怒口苦、消穀善饑、便秘、渴欲飲水等症狀，此為鬱久而化「熱」狀態；後期則因胰島細胞受損，胰島素分泌功能降低以及神經和血管病變呈現「虛損」狀態。

  基於西醫對現代疾病的認識，結合中醫歸納明確的「分類—分期」後，就可準確地完成辨證論治（分證）。這種「病—類—期—證」框架下的中西醫結合疾病診斷模式，使中醫對於現代疾病的理解更加深入，辨證更加精准，也易於西醫理解和臨床應用。

「態靶結合」—中醫用藥從宏觀走向微觀

  西藥用藥思路多以干預疾病靶點為核心，旨在改善臨床症狀和指標變化，而依託現代中藥藥理學研究，我們對中藥的作用機制有了更加系統微觀的認識，如具有降糖藥理功效的中藥包含黃連、黃芩、黃柏、桑葉、桑白皮、知母、天花粉等。

  若單純針對降糖，將這些藥物拼湊在一起，是一種「中藥西化」的用藥策略，無法體現中藥的藥性特點。在此，我們通過「態靶結合」指導中藥的臨床應用， 兼顧中醫藥宏觀調「態」與微觀治「靶」，發揮了雙重功效。

  「態」作為中醫宏觀整體思維的體現，是中醫對現代疾病「分類—分期」後每個階段的整體概括； 「靶」作為西醫微觀精準思維的體現，多指標對明確的病因、病理和生化指標進行靶向干預的治療思路。

  通過結合傳統本草理論和現代藥理學研究成果，一方面根據中藥藥性配伍治療中醫宏觀所辨之態，同時又可針對疾病微觀理化指標進行微觀靶向干預， 使中藥既能夠調宏觀的「態」，又可針對微觀的「靶」，為中藥對現代疾病的治療提供中西醫雙重依據。

  如降糖靶藥黃連，以其清熱瀉火之功常被用於治療Ⅱ型糖尿病「熱」態的各個證型，如肝胃鬱熱證之大柴胡湯、腸道濕熱證之葛根芩連湯等都是以黃連為降糖核心藥物的靶方。

  而在現代藥理研究中，發現黃連中的主要單體成分小檗堿能夠通過抑制代謝性炎症，延緩胰島素抵抗和胰島細胞損傷而發揮降糖功效，從宏觀和微觀兩個層次明確黃連在糖尿病中的療效和作用機制。

  所以， 「分類—分期—分證」思想、「態靶結合」思想的提出以及臨床的應用推廣，是實現中西醫在治療過程中宏觀與微觀有機結合的有益探索，值得借鑒和推廣。我們要守中醫之正，更要創醫學之新，探索出中西醫真正結合的未來之路！

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中醫經驗全面落地需要證據支撐

  近40年，中國糖尿病患病率呈現跨越式增長，從1980年的0.67%飆升至2019年的12.8%，現階段糖尿病患者數量已達1.298億。如何針對糖尿病進行有效干預是中西醫所面臨的重要問題。

  借鑒西醫對糖尿病的認識，我們對糖尿病的診療進行了重新梳理，將其分為「鬱—熱—虛—損」四期，概括從糖尿病前期至併發症期各個階段的核心特點和辨證論治方法。在臨床中，我們意識到在一些慢性病、疑難病的治療方面，中醫確實有很大優勢，但因為局限於個例、個案報導，缺乏統計學證據，西醫接受起來存在一定的困難。

  鑒於中西醫理論上的對接需要實踐支撐，我們近年來開展了多個高品質中醫藥循證醫學研究，系統評價了中醫藥療效並闡明其降糖機制，為經驗醫學提供現代證據的同時，也為西醫運用中醫藥從事臨床提供參考，做到有據可依、有理可循。

  以新發糖尿病（熱階段）為例，大柴胡湯和葛根芩連湯對一部分患者具有較好的療效，我們基於多年臨床經驗，設計了圍繞治療肝胃鬱熱證的大柴胡湯和腸道濕熱證的葛根芩連湯的隨機對照試驗，研究證實大柴胡湯降糖效果與一線降糖藥物二甲雙胍相當；葛根芩連湯呈劑量依賴性降低糖化血紅蛋白（高、中、低劑量降低糖化血紅蛋白程度分別為0.95%、0.79%、0.28%），其機制與調節腸道菌群結構、緩解機體炎症密切相關。

  通過進一步研究發現，針對二甲雙胍單獨治療糖尿病血糖不達標現象，聯合應用中成藥津立達顆粒治療3個月後，可降低糖化血紅蛋白0.9%，為中西醫結合治療提供了研究範例和應用依據。

  此外，我們還對糖尿病前期（鬱階段）、糖尿病併發症（損階段）的治療進行了循證醫學研究，為中西醫結合干預提供了更多選擇。在此基礎上，糖尿病中醫診療體系被整體納入《中國Ⅱ型糖尿病防治指南（2017版）》，用於指導、規範中西醫結合臨床實踐；同時圍繞此體系及相關研究制定了首部國際中醫專病指南《國際中醫藥糖尿病診療指南》，對來自捷克、斯洛伐克、波蘭、馬來西亞等四大洲八個國家的臨床醫師進行了培訓。

  未來，我們希望更多疾病領域的專家參與進來，依託於現代科技，通過理論創新和循證實踐相結合，以高品質循證醫學研究支撐理論體系建設，為中醫經驗全面落地、推進中西醫結合發展添磚加瓦。