文/仝小林

糖尿病鬱熱虛損之態勢

  從《內經》時代開始，經過幾千年的探索，中醫形成了辨病論治、辨證論治、對症治療、專病專方、治未病等為主要辨治模式的臨床診療思路。然而，臨床實踐中，許多醫家發現單純的辨病論治或者單純的辨證論治存在一定的缺陷。筆者在系統總結不同辨治模式優劣的基礎上，提出了基於現代疾病診斷的態靶結合辨治模式，有助於提高臨床療效。

辨證論治與傳統病症結合模式有局限性

  辨證論治原則提出以後，中醫學在強調中醫辨治特色的同時，也出現了單純過度地、片面地追求辨證論治的傾向。針對這種情況，趙錫武指出： 「有疾病而後有症狀、病者為本，為體；證者為標，為象。病不變而證常變。病有定而證無定，故辨證不能離開病之本質」；金壽山在《金匱詮釋‧自序》中指出： 「在診斷上缺乏壘局觀點，在治療上會毫無原則地隨證變法；當然只識病而不辨證，也就是只見森林不見樹木……診斷上虛實不分，治療上實實虛虛，損不足而益有餘」。每一種疾病的基本矛盾是由疾病本身決定的；至於證候則從不同角度反映出疾病的本質，從屬於基本矛盾。

  辨證論治的局限性體現在：1.證的同一性掩蓋了病的差異性，容易忽略辨病論治、審因論治、對症治療等其他辨治模式，使治療缺乏對病的針對性，束縛臨床療效的發揮。2.傳統四診合參下的辨證論治缺乏對微觀實驗室指標的把握能力，束縛了中醫的診斷及治療的靶向性。3.由於中醫證型缺乏標準化、客觀化、規範化，使得在現代研究中缺乏治療和評價的同質性。病症結合模式是現代醫學與辨證論治結合的一種探討，顯示出中醫與時俱進的先進性，然而在對疾病的把握上缺乏動態性認識。

中醫可借用現代醫學認識疾病

★對中醫病名證名有甄別地揚棄

  縱觀中醫臨床辨治思維的演變歷程，一個時代的發展狀況影響著醫學技術和理念的發展。從《內經》時代開始，傳統的中醫辨治策略從未忽視過辨病論治，然而在不同的歷史發展階段， 「病」的概念發生著巨大的變化。一方面，我們必須重視很多傳統中醫病名、證名中所體現出的中醫辨證論治的過程和精髓，中醫的病名需有甄別地揚棄。另一方面，中醫許多病名是樸素的、直觀的、籠統的，缺乏規範，靠四診得到的診斷也較為模糊，對疾病的全過程缺乏完整的認識。例如現代醫學對高血壓病、糖尿病的認識已經較為完善，而中醫傳統的病名往往無法很好地對應。比如傳統消渴，強調的是有「三多一少」的患者，不是現代糖尿病的全過程，也不是全部糖尿病患者，所以現在糖尿病的治療以「三消」理論作為指導有其局限性。大部分中醫病名以症狀命名，例如水腫，既是病名也是症狀，可見於腎病，也可見於心衰，然而這兩種疾病在本質上存在很大的差異，而中醫病名無法體現這種病的差異。此外，現代檢測技術可以在疾病的早期發現特異性指標的異常，此刻患者往往無證可辨，中醫傳統的病名體系顯然已經不適應當今醫療發展的需要。

★建立以現代疾病診斷為主的診療策略

  現代醫學對疾病的研究已經非常深入，其優勢主要體現在以下幾個方面：

  1.診斷。隨著分子生物學的飛速發展，人們能夠在分子水準上認識人類的遺傳與變異的本質，已經可以從基因水準上對疾病進行診斷和分類。而理化核對總和影像學的發展，已經遠遠超越了中醫四診對疾病的認知範疇，使對疾病的診斷依據更直接、更準確，臨床治療和療效評價更加規範和易於推廣。

  2.病因。現代醫學對引起疾病發生發展的病原微生物的研究上已經取得了很大的成就，此外現代醫學也非常注重遺傳、環境、心理等綜合因素對疾病發輾轉歸的影響。

  3.病理。逐漸建立起細胞水準上生物化學、免疫學的發展與應用，在分子水準揭示病因病理的基本規律。

  4.轉歸和預後。現代醫學以疾病本身為研究對象，對疾病發展歷程進行揭示，疫苗的研發、疾病的三級預防體系逐漸建立，對疾病的防治有著深遠的影響。

★不斷發展的技術推動現代診斷的進步

  中醫傳統病名以觀察到的症狀命名疾病，現代以疾病命名更多地體現了疾病在顯微結構下的病理特點。而隨著人類基因組學及基因測序技術的發展，及隨著蛋白組學、代謝組學等組學技術的發展，人類對疾病的認識必將進入一個全新的時代。近年由此而興起的人類表型組學，已經開始以基因組學為基礎，整合分析基因與環境互作產生的所有人體表徵，並且關聯代謝組、蛋白組學的研究成果，全面解讀人類生命密碼所需的關鍵資訊。不斷革新疾病的診斷技術，任何醫學都必將在現代技術的洪流中碰撞、整合、成長，中醫也不例外，所以我們需要以開放的心態利用現代技術發展中醫。

建立態靶結合辨治模式以提高療效

  通過對臨床辨證思維方式源流的梳理，筆者發現辨病論治、辨證論治等臨床思維方法歷來被臨床醫家所重視。如何建立一種高效的辨治思維和策略是臨床醫生的共同需求。

  從臨床實際出發，筆者提出了一種從宏觀態勢上把握疾病辨治規律的臨床處方策略— 「態靶因果」辨治方略。它參照西醫的疾病框架，按照中醫的思維重新審視疾病的全過程，對疾病進行分期，抓住每個時期的「態」的核心病機，重新確立主要證候、治法、處方，包括靶方靶藥。這種以「病」為緯，在疾病橫向認識上按病分期；以「態」為經，在疾病縱向認識上層層剝離地分析，實現的是對疾病全方位的、動態的、連續的認識，使治療有的放矢，可提高治療的針對性和臨床可操作性。

  這種臨證思維過程，又可概括為「經緯網格理論」，即以病為緯，以態為經，處方中實現對疾病的全方位關照。如上圖所示， 「緯線」代表病的全程， 「左」表示病因， 「右」表示預後。「經線」代表當下的態，態與疾病交匯點表示可以著力治療的靶標（包括主要症狀和指標）。處方時，在整體調態的基礎上，加用靶方靶藥； 「左」為疾病之病因， 「右」為未來發展預後，環顧左右，即治療時候考慮能否消除病因，能否改善預後。「態靶因果」辨治方略要求對疾病橫向和縱向的態勢有全面的認識，對疾病的全貌做到心中有數，準確把握疾病不同階段的核心病機，以提高治療的靶向性和精準性。（何莉莎整理）