文／周玉傑(北京安貞醫院副院長)
備受矚目的SPRINT研究，近日在2015美國心臟協會（AHA）年會上正式發佈結果。這是第一個向高血壓目標值發起挑戰的研究，而且獲得驚人的結果—對於心血管高危患者而言，收縮壓低於120mmHg更合適。關於該項研究，贊成聲和否定聲都有。有的專家擔心，120mmHg的強化降壓目標一旦確立，將讓醫生和病人壓力倍增；也有不少專家認為，該項研究是由美國國立衛生研究院（NIH）等機構發起的獨立研究，設計嚴謹、科學、樣本量大，具有里程碑意義。如何理性客觀地看待SPRINT研究？醫生在防控高血壓方面該怎麼做？記者為此採訪了北京安貞醫院副院長、著名心血管病專家周玉傑教授。相關問題我們還有後續報導，請大家持續關注。
在尋找降壓目標上又進一步
筆者認為這項研究具有重要意義，因為人類需要靠臨床試驗指導臨床實踐。這個試驗選擇的人群非常大，是一個前瞻性、隨機對照、單盲的多中心試驗。它的突出特點是多學科交叉，分成了很多亞組，SPRINT只是其中一個亞組，還有腎臟病、老年性癡呆等亞組結果尚待公佈。
按照SPRINT研究設計，不管什麼情況，降壓目標一律要降到120mmHg。這就等於直接挑戰現行的高血壓標準。該項試驗設置的複合終點有四個和心血管事件有關，它們是心肌梗死、急性冠脈綜合徵、心衰及心血管死亡。這些都是非常重要的因素，直接影響病人的結局。
SPRINT結果也挑戰了著名的ACCORD試驗。後者的研究物件是糖尿病合併高血壓的病人，其結果發現，強化降壓複合終點事件的發生率沒有下降，這意味著醫生和病人降壓越積極越不好。SPRINT則突出了醫療的作用，積極的治療能得到一個很理想的結果。總之，SPRINT試驗的意義、提出的新的降壓目標值以及得到的結果，是非常鼓舞人心的。臨床醫生和病人找到新的目標，也找到新的依據，關鍵是我們怎麼用好這個結果。
當然，高血壓靶點（降壓目標）不是一個試驗就能改變的。
如果讓筆者回答 「高血壓新靶點找到了嗎，140還是120？」筆者的答案是，我們離這個目標越來越近了。科學就是在爭議中發展，但一定是離真理越來越近。
SPRINT試驗並非盡善盡美
SPRINT試驗結果還是給我們帶來一些迷惑。這項研究在統計學上得出比較矛盾的結果，如強化降壓組沒有降低中風事件。這也說明醫學的統計結果對臨床的指導是在不斷發展、動態的、受入選人群所影響。另外，複合終點設置的指標比較多，影響因素多，可能也會使統計結果產生偏差。
高危人群和低危人群的比例與以往的試驗也不太一致，這可能會造成結果不一致。此外，這個試驗還帶來一些不良事件，在強化降壓組中，低血壓、暈厥、電解質紊亂、急性腎損傷或腎功能衰竭的發生率明顯高於標準降壓組。
總之，入選病人不均衡性以及危險分層、病種選擇上的偏倚，可能會導致結果出現偏差。另外，由於需要聯合用藥，對病人的承受能力也是考驗，醫生在強化降壓時也要平衡用藥的風險和效益等因素。
抓住高危管理中危關注低危
無論如何，SPRINT研究顯示的降壓目標趨勢比較準確，充滿正能量，促進每位醫生頭腦裡植入科學的降壓管理理念，堅持嚴格管理、控制血壓。對藥物能耐受的病人，如果他對其他各項措施反映良好，有效的強化降壓管理是非常必要的。畢竟120mmHg回歸到人類的正常血壓，對保護心臟、避免其他併發症的發生大有裨益。
在該項研究中，強化降壓組、標準降壓組分別使用了2.8種、1.8種抗高血壓藥物治療，為此有人擔心用藥是不是太多。
實際上，階梯用藥的觀點已經過時，現在主張聯合用藥。降壓藥物種類多了不一定是壞事，聯合用藥的劑量小，不良反應小。該研究也符合現代聯合降壓的理念。不管臨床試驗得出什麼樣的結果，醫生都應把人群分成三類：高危、中危、低危。
什麼樣的病人需要嚴格降壓？高危病人！如果是高血壓合併糖尿病、合併腎功能問題，或合併全身代謝問題，特別是合併有腦中風傾向的病人，都是高危人群，必須嚴格控制血壓。
臨床醫生對每一位高血壓病人進行評估後，要抓住高危人群，管理中危人群，關注低危人群。
SPRINT研究入選與排除標準
SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，收縮期血壓干預試驗）納入9361名收縮壓≥130mmHg、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項其他危險因素，如臨床或亞臨床心血管疾病、慢性腎病（估計腎小球濾過率eGFR20～59ml/min/1.73m2）、Framingham評分10年心血管風險≥15%、年齡>75歲。排除：有中風病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎病（eGFR<20ml/min/1.73m2）人群等。
研究將受試者隨機分入強化降壓組（目標收縮壓120mmHg）、標準降壓組（目標收縮壓140mmHg）。主要複合終點包括心肌梗死（MI）、急性冠脈綜合徵（ACS）、中風、心衰及心血管死亡。因強化降壓組患者獲益更大，研究於2016年9月份提前結束，實際平均隨訪3.26年。
SPRINT研究主要終點結果
在整個研究期間，強化降壓組和標準降壓組的平均收縮壓分別為121.5mmHg和134.6mmHg。研究結束時，強化降壓組的複合終點事件發生率比標準降壓組低25%（每年1.65%vs2.19%，P<0.001），全因死亡率降低27%（155例vs210例，P=0.003），心血管死亡率降低43%（37例vs65例，P=0.005）。
對於單個終點，同樣支援強化降壓治療，其中減少最多的事件是心衰（HR=0.62），MI和中風減少幅度較小（MI的HR=0.83，中風的HR=0.89）。兩組的ACS結果無差異。