文／羅成華(北京大學國際醫院腹膜後腫瘤外科主任)
隨著腹腔鏡的發明，外科手術發生了根本性改變，而腹膜後腫瘤由於位置特殊，所以至今臨床採用的是傳統術式。腹膜後腫瘤醫生們專注於這個領域，為患者辛勤付出。其中，羅成華教授等撰寫的《腹膜後腫瘤》英文版即將在美國出版，這將是國際上第一部腹膜後腫瘤專著。它既展示了中國醫生在這一領域耕耘的成果，也將成為中國與世界溝通的紐帶。
腹膜後腫瘤曾經對大家來說是手術禁區，不能碰。直到20世紀80年代末～90年代初，我的老師、解放軍總醫院蔣彥永教授在非議聲中帶領大家嘗試開展這類手術，經過積累才慢慢改變 了 大 家 的 觀 念 ， 逐 漸 形 成 一 個 學科。經過近30年努力，一個過去無人涉足的領域發展到第一家腹膜後腫瘤外科在我院成立，2015年已經完成了300 多 例 手 術 ， 這 條 路 雖 然 走 得 艱辛 、 坎 坷 ， 但 卻 是 一 條 前 途 光 明 的路。
腫瘤累及器官多醫生 「征戰」苦
腹腔和盆腔內各器官表面有一層薄薄的腹膜，腹膜後腫瘤就是長在腹膜後方的腫瘤。腹膜後結構非常複雜，連接腹腔內所有臟器的附著點都在腹膜後，就好像牆壁上掛了很多幅畫。
腫 瘤 生 長 在 腹 部 及 盆 底 腹 膜 後 間 隙內 ， 任 何 器 官 和 血 管 都 可 能 被 它 包裹 、 粘 連 ， 因 此 涉 及 器 官 常 常 比 較多。手術要一個個器官、一條條血管進行分離，在術中可能碰到各種意想不到的困難，每一台手術常常要花七八個小時。
一位60歲女性患者，被當地醫院診斷為盆腔腹膜後腫瘤，因風險太大一直無人問津。到我院經影像學檢查顯示，腫瘤塞滿整個盆腔，包圍了骶骨下段和尾骨。毫無疑問，這個手術將是一場惡戰，我們決定採用骶部與腹部雙切口聯合策略。果然，切開骶尾部時發現，腫瘤組織已經穿透骶前及側方間隙，到了骶骨後面。由於腫瘤血供異常豐富，以至於將腫瘤與骶骨進行分離時，瘤體大量出血，不得不放棄 「分離多一些以便為腹部手術打好基礎」的預想。
可是，當把病人翻過身、從盆壁周圍 分 離 腫 瘤 時 ， 腫 瘤 出 血 量 依 然 很大 。 此 時 病 人 已 輸 入 了 近 5000ml 血液，相當於全身換了1.5遍血。然而，輸入的血液越多，病人的凝血機制越差，出血情況會更加嚴重。這對病人和醫生來說都是一場必須付出巨大代價的惡戰。此時控制病人身體血液的流 失 成 為 重 中 之 重 ， 手 術 不 得 不 暫停。通過補充凝血因數等措施，該病人的凝血機制逐漸轉好，手術得以繼續進行。最終歷時8個多小時，為病人切下一個直徑15公分的腫瘤。
腹膜後腫瘤醫生都有一個非常深刻的體會，責任心、細心和耐心是保證手術成功的關鍵。去年我曾為一位年輕 病 人 做 手 術 ， 從 早 上 8 點 進 手 術室，次日淩晨4點才完成手術。該病人的腫瘤由於長在胰腺後面，包繞腹腔動脈和腸系膜上動脈，我們只能從腹部兩側入路，幾乎把腹腔內的所有器官都翻起來了，每個血管都要仔細分離，才可充分暴露腫瘤並把它切乾淨。當時深感 「沙場征戰苦」！
手術像耕種一分耕耘一分收穫
現在切除大部分腹部臟器的手術都採 用 腹 腔 鏡 ， 術 式 發 生 了 根 本 性 改變，而腹膜後腫瘤由於位置特殊，所以一直採用的是傳統術式。手術從始至 終 在 分 離 、 鉗 夾 ， 看 起 來 單 調 枯燥。其實，這一傳統手術方法對醫生的基本素質要求非常高，必須要知識全面，有耐性、責任心、魄力和擔當精神。對於年輕外科醫生來說，如果你一開始鑽研腹膜後腫瘤手術，十幾年後你可以勝任其他任何腹部外科手術；可如果你現在就過早定格於其他某一專科領域，以後將很難勝任腹膜後腫瘤手術。
埋首於枯燥的手術，不是為了追求技術的完美，我更關注的是如何提高病人的生存率、減少復發率，而技術是堅實的基石，是向前跨越的必備條件。到目前為止，這類腫瘤對放化療都 不 敏 感 ， 治 療 方 法 單 一 是 最 大 瓶頸。通過研究我們發現了腹膜後脂肪肉瘤的幾個突變基因，希望從中尋找到 新 的 靶 點 ， 從 而 找 到 新 的 治 療 方法。同時也在探索將射頻、微波、介入等技術引入。病例積累多了，我們還發現，80%的腹膜後腫瘤都屬於難處理的手術，比其他腫瘤所占比例都要高。對於病人來說，手術畢竟是最艱難的選擇，能不手術就不手術，因此如何提高這類病人的早期發現率也是研究的重點。
埋首於枯燥的手術，才能推動外科手術方法和理念不斷更新。腹膜後間隙分佈著很多脂肪，這些脂肪發生的腫瘤多是脂肪肉瘤，腹膜後腫瘤就以脂肪肉瘤為主，約占70%，雖然它的惡性度不高，但極易復發這點特別招人討厭。最初，我們都是將脂肪肉瘤完整切除，但很快復發。後來我們發現腎臟周圍有一個脂肪囊，肉瘤復發多發生在這裡，於是提出了肉瘤和單側腎臟聯合切除。此舉雖然讓復發率明顯降低，但病人卻失去一個腎，代價太大。後來，隨著手術經驗的積累和技藝的提高，我們改進了術式，將脂肪囊從腎臟分離出來，切除脂肪囊同時保住了腎臟。近年來，我們發現腹膜後脂肪肉瘤聯合腎周脂肪囊切除術後，病人復發率仍然未降低到預期程度。我們懷疑單純切除腹膜後脂肪肉瘤及腎周脂肪囊可能不夠。腫瘤旁邊甚至較遠距離的脂肪組織常見一些小結節，這些結節很可能是肉瘤的衛星病灶。基於這種觀察，我們近年提出了一個全新的術式—腹膜後脂肪全切除術，結果證實該術式使腹膜後脂肪肉瘤復發時間大大延後。
但是，只埋首於手術，是不可能開創一個新領域、做成一定規模的。學科 帶 頭 人 還 必 須 有 足 夠 的 心 理 承 受力，面對各種失敗、困難和阻力不退縮，永遠抱著必勝的信念。
要做大做強學科須打開視野和格局
任何一個學科都是一個團隊在做，腹膜後腫瘤醫生也需要影像、病理、手術室、ICU、血庫等相關科室的密切配合。單靠一個團隊仍無法把學科做大做強，還要與從事這項事業的同行牽手，共謀發展。
打開視野，就要加強與國外先進同行的合作，借鑒他們的經驗。美國斯隆．凱特琳癌症中心腹膜後腫瘤方面基礎研究做得比我們好，非常值得學習。到目前為止，中國大陸尚無腹膜後腫瘤的流行病學統計資料，這也給腹膜後腫瘤的治療與深入研究帶來障礙。事實上，腹膜後腫瘤發病率近年來增長很快，根據美國的統計資料推算，中國大陸每年大約新增1.5萬名腹膜後腫瘤病人。未來我們腹膜後腫瘤醫生希望建立起中國人的資料庫、隨訪庫。
腹膜後腫瘤在各醫院被不當處理的情況較多。很多醫生並沒有真正瞭解這 類 腫 瘤 的 特 性 ， 只 切 除 一 部 分 腫瘤。這樣做沒有任何意義，反而讓腫瘤長得更快。還有醫生為病人錯誤地進行化療。這些不規範醫療行為必須予以糾正。北京醫師協會腹膜後腫瘤專 家 委 員 會 將 組 織 醫 生 的 規 範 化 培訓，推進行業規範，未來只有通過培訓 考 核 合 格 的 醫 生 才 能 開 展 此 類 手術。（吳衛紅整理）