文／譚嘉
放射治療（簡稱放療）作為設備依賴型治療方式，過去更多側重放療靶區定位、計畫設計及治療實施的物理精準。在精準醫學背景下，腫瘤放射治療正從物理精準走向生物精準。
國際腫瘤放射治療新進展天津論壇暨中國北方腫瘤放射治療協作組第二屆學術會議日前在天津舉行，腫瘤放射治療專家、天津市腫瘤醫院院長王平教授在會上表示，分子生物學指導下的腫瘤個體化精準放射治療已成為腫瘤放療發展方向。
「生物精準必將帶來放療新的革命。在現代分子生物學技術及功能影像技術指導下，我們應該針對合適的病人，聯合適合的藥物、照射合適的靶區、給予適當的劑量。」
放療 「性價比」最高
放療是惡性腫瘤治療的重要方法之一，腫瘤病人中約70%在其疾病發生發展過程中需要接受放療。很多早期腫瘤單純通過放療可以起到很好的治療效果，可以達到與手術相同的效果，部分惡性腫瘤如鼻咽癌等甚至只有通過放療才能治癒。特別值得一提的是，在所有符合適應證的治療中，放療是治療腫瘤效價比最高的治療方法。
來自美國聯邦醫療局的資料顯示，在所有腫瘤治療的開銷當中，用於放射治療的費用小於5%，而在可治癒的腫瘤當中，有一半或超過一半的患者是依靠放射治療或放射治療參與完成的。即放療用小於5%的社會資源，治癒或參與治癒了35%的腫瘤病人。
王平介紹，放療的 「物理精準」有助於提高腫瘤局部照射劑量、降低正常組織損傷，從而提高腫瘤控制率、降低治療相關毒副作用，最終帶來病人生存時間的延長、生活品質的提高。
隨著調強放療、立體定向放療等放療技術的不斷進步完善，治療效果也不斷提升。如射波刀能夠處理肺部腫瘤隨呼吸運動移動的問題，該院採用射波刀治療早期非小細胞肺癌的初步結果顯示，患者兩年局部控制率達93.7%，兩年總生存率80%。
最典型的例子還有乳腺癌術後放療，既往的研究結果提示，應用老的放療技術，術後放療雖然降低了局部復發風險，但增加了病人的遠期死亡率，死亡率的增加與心肺等組織的照射損傷相關。通過現代精準放療技術的應用，乳腺癌病人放療後心臟損傷顯著降低，生存率明顯提高。
物理精準進入 「平臺期」
但是，物理精準不能解決放療的全部問題，如放療適應證的選擇問題，提高照射劑量也並不能提高所有腫瘤病人的生存期，高劑量照射也並不是針對所有的治療靶區。腫瘤高度異質性的生物學行為決定了腫瘤的照射靶區和照射劑量不能一刀切。
來自日本的一項針對241例早期非小細胞肺癌立體定向放療的臨床研究顯示，提高立體定向方式治療劑量可以提高患者生存率；但另有研究提示，對於小於3毫米的腫瘤，放療劑量大於100格瑞後3年生存期並沒有進一步提高，而對於大於3毫米的腫瘤，劑量提高到100格瑞以後還有可能進一步提高療效。
近40年來放化療聯合治療非小細胞肺癌的療效提高有限，放療效果欠佳的主要原因就是基於群體化證據的放療技術不適合存在個體差異的肺癌患者。
中國大陸著名腫瘤放射治療專家、於金明院士就曾指出，量體裁衣式的個體化放療才是提高療效的有效途徑。基於個體化生物學特徵制定放療策略和技術方案，可避免無效治療、治療不足或治療過度。
王平表示，在傳統根據病人狀況、病理分期、病灶大小及位置來制訂治療方案基礎上，個體化 「生物精準」放療逐步將分子生物學資訊融入其中，結合基因表達、分子生物標誌物數值，綜合考慮放療敏感性、腫瘤的異質性、病人的損傷等因素從而制訂個性化治療方案，讓患者最大化的從中受益。
生物精準前景廣闊
專家指出，綜合治療中放療的「生物精準」涉及術前放療病例的篩選、術後放療病例的篩選、與放療聯合應用的化療藥物篩選、靶向藥物篩選等多個方向，應用前景廣闊。
1998年《柳葉刀》雜誌發表的一項關於2128例非小細胞肺癌術後放療研究的患者薈萃分析顯示，術後放療使局部復發降低了24%，但是死亡風險卻增加了21%，相當於兩年生存率降低7%，放療的不利影響僅僅局限於I-II期病人，III期病人生存無顯著差別。2005年更新資料後也得出了相同結論。
這與之前使用的落後的放療技術有關，也與術後放療的病例篩選不當有關，現有研究顯示，應用現代放療技術，只針對N2期非小細胞肺癌病人，術後放療可以提高生存率。儘管N2期非小細胞肺癌通常要進行術後放療，但放療效果卻不盡相同。
天津市腫瘤醫院杜芳芳等人的研究顯示，只有當腫瘤直徑大於3毫米並且淋巴結轉移度大於33%的患者，術後放療才能明顯延長術後病人的生存期。
王平介紹，該院於2008年起開展分子生物學的基因檢測專案，並有部分成果已經廣泛應用於臨床。近年來對肺癌術後病人進行了一系列研究，通過比較1年內發生轉移和3年以上都沒有發生轉移的病人的腫瘤全基因表達譜分析，發現容易轉移病人相比轉移低危病人，有數百個基因的表達顯著上調或下調，隨著研究深入，有望用於篩選適宜的病人（局部復發風險高、遠處轉移風險低、放療敏感，放射損傷風險低）進行術後放療。
通過對轉移高危與轉移低危病例的甄別，以期讓真正合適放療的患者接受治療，而轉移高危的病人更應該接受積極的術後化療治療。