文／何權瀛（北京大學人民醫院呼吸與危重症科教授）研究表明，吸煙是迄今為止引發肺癌最重要的致病因素。早在20世紀40年代，科學家就提出吸煙與肺癌發病相關，隨後一系列流行病學研究進一步確定了兩者之間的關係。

1964年，美國首次發表了吸煙與健康的報告，明確提出吸煙與肺癌之間具有因果關係。該研究表明，大約85%～90%的肺癌發生於吸煙者或既往吸煙者。每天吸一包香煙達20年者，肺癌發病率是不吸煙者的10倍～15倍；同樣吸煙20年，而每天吸煙量達到兩包或兩包以上者，肺癌發病率增加到20倍～25倍。男性吸煙者罹患肺癌的機率為不吸煙者的23倍，而女性吸煙者患肺癌的機率是不吸煙者的13倍。

吸煙是引發肺癌的首因平時我們在宣傳戒煙的過程中常常遇到這樣的情況，尤其是長期吸煙的「癮君子」總是說：「既然吸煙有害健康，容易得肺癌，為什麼某某等人吸了幾十年香煙， 至今也沒有得肺癌？ 相反，某某一生中從不吸煙，最近卻被確診為肺癌？ 」並以此為例，拒絕戒煙。

其實吸煙確實是引發肺癌的首位原因，這是流行病學研究得出的結論。美國從20世紀60年代開始實施宣導戒煙，直到25年後肺癌的發生率明顯下降，從另一個方面佐證了上面的結論。

當然吸煙後是否會發生肺癌，涉及許多複雜的人體、社會因素，包括吸煙者的先天基因、後天社會環境， 比如有無被動吸煙、家中小環境的污染（廚房烹調霧）、大氣污染、職業性接觸等複雜因素。同是肺癌病理類型不同從肺癌的病理類型來看，長期吸煙者發生肺癌的多為男性，病理類型常為鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌），比較容易早期發現，因為這種類型的肺癌多發生在上氣道， 即氣管分叉以上的呼吸道，早期症狀多為頑固性刺激性乾咳， 偶爾間斷、少量咳血絲痰，容易發生呼吸困難、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫和阻塞性肺炎。

而不吸煙者發生的肺癌多為腺癌，常見於女性，病變多位於肺臟外周，早期常無明顯症狀，容易發生轉移。許多患者常以轉移病灶引起的症狀為主訴，如惡性胸腔積液，早期診斷率較低。吸煙者基因突變數多吸煙者發生肺癌時基因變異的

程度遠遠大於不吸煙者，吸煙者肺癌中基因突變的數目是不吸煙者的10倍。長期吸煙者基因突變數平均為209，最高可達1363，而不吸煙或偶爾吸煙者肺癌基因突變數平均為18，最多可達22個。肺癌患者基因突變數越多越難以根治，對於化療或靶向治療均不敏感，同時復發率更高，之所以會出現上述的差異，其機理主要如下：

1.香煙煙霧中含有70多種致癌物質， 包括多環芳香烴類化合物、苯、砷、焦油等，這些致癌物本身就很容易導致基因突變。

2.香煙煙霧中的各種有害物質會對氣道和肺泡產生不同程度的損傷、炎症、壞死，同時身體會努力修復受損的組織，誘導幹細胞生長分裂，產生新的細胞修復壞死組織，長期吸煙者會在體內反覆發生破壞－修復－再破壞－再修復，而每次細胞的生長和分裂都有發生突變的可能。吸煙者與不吸煙者發生基因突變的類型並不相同：儘管肺癌患者基因突變數量很大，但是其中通常只有一種主要突變對癌症的生長起到關鍵作用，通常我們稱之為驅動突變。驅吸煙者發生肺癌的驅動突變常為KRAS突變，而不吸煙者發生肺癌的突變是EGFR 和ALK 突變（10%% ～15%）。近年來開發出來的靶向藥物主要是針對上述基因突變，其中針對EGFR和ALK的靶向藥物不僅療效好，而且不良反應（如骨髓抑制等）少，產生耐藥的速度較慢，存活時間長，存活率高，患者生活品質較好。相反，目前針對KRAS突變尚缺乏特效藥物。然而值得慶倖的是，研究發現吸煙者發生肺癌很大一部分屬於「熱腫瘤」，即腫瘤細胞周圍有很多免疫細胞（T淋巴細胞），因而將來可能受益於免疫療法。