文／邢念增 康寧（北京朝陽醫院泌尿外科）
微創、精準是近年來泌尿外科發展的方向。在由首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、北京醫學會泌尿外科分會微創學組、北京郭應祿泌尿外科發展基金會和首都醫科大學泌尿外科研究所主辦的北京國際泌尿外科微創技術研討會上，一系列更加微創、損傷更小、併發症更少的臨床技術引起了參會者的廣泛關注。
全腹腔鏡下再造新膀胱
膀胱癌是泌尿生殖系統常見的惡性腫瘤，對於未侵犯膀胱肌層的腫瘤，通過經尿道手術微創治療可以有效地切除腫瘤，治癒疾病，但是仍有一部分患者在首次就診時就發現腫瘤體積較大，腫瘤侵犯到膀胱肌層，並出現淋巴結轉移，這種情況下通過尿道手術無法完整切除腫瘤，只能通過根治性膀胱切除術來達到治癒腫瘤、挽救生命的目的。
切除膀胱後，新的問題出現了。膀胱是儲存尿液的器官，正常生理狀況下，雙側腎臟生成的尿液會通過輸尿管流入膀胱，當膀胱內的尿液積累到一定量後就會產生尿意，刺激人排空尿液。膀胱被切除後，雙側腎臟源源不斷形成的尿液怎麼處理？沒有一個合適的儲存尿液的器官，尿液該流向何處？
醫學專家為解決這一問題不斷努力，試圖找到一個既科學又安全的解決辦法。最初的嘗試是將雙側的輸尿管直接連接到體外，或者專門截取一段小腸，將雙側的輸尿管和這段腸管相連接，通過體表排出體外。
這種手術方法相對簡單，但需要患者在腹部佩戴尿袋，這樣會降低病人的生活品質。同時，這種排尿方式造成腎臟感染的可能性大大增加。因此，如何能夠再造一個新膀胱，同時還能最大限度的接近正常生理結構，以正常的方式排出尿液，成為泌尿外科醫生面臨的難題。
新的手術方式—原位新膀胱術，可以解決上述難題。這種手術需要截取患者的一段小腸，通過裁剪和折疊縫合將這段管狀的小腸縫合成為一個球形的儲尿囊，也就是新膀胱，這種新型膀胱可以有效地保護腎臟功能。
將雙側的輸尿管和這個新膀胱連接，同時將這個新膀胱放置在原來膀胱的位置，再讓新膀胱和原來的尿道相連。如此一來可最大限度地恢復患者原有的排尿功能，使得尿液沿著近似原有的生理途徑排出體外。患者手術後不需要佩戴尿袋，與正常人幾乎沒有不同。
國際上實施這種手術是通過機器人完成的，但機器人手術的費用非常昂貴，在中國大陸很難普及。筆者院的手術團隊經過不懈的努力，成功完成了在全3D腹腔鏡下膀胱切除和新膀胱的構建尿流改道手術，現已有70餘位患者接受了這種手術，取得了滿意的治療效果。
新術式減少前列腺癌術後併發症
　及時實施前列腺癌根治性切除術是目前世界上公認的治癒局限性前列腺癌最有效的方法之一。隨著微創治療理念的深入和腔鏡技術的發展，腹腔鏡前列腺癌根治性切除術的治療效果已經得到充分的肯定，其手術技術日益成熟。
以往實施前列腺癌根治手術時，存在著三多個技術瓶頸：術中大出血、術中直腸損傷和腫瘤殘留和術後尿失禁及性功能障礙。既往的手術出血主要是源於對陰莖背深靜脈複合體的處理，處理不當出血可在1500ml以上。國際上最新的手術方法對陰莖背深靜脈複合體不進行縫紮處理，亦取得滿意效果。
筆者採用這種新方式處理陰莖背深靜脈複合體，手術過程中出血約150ml。由於前列腺與直腸毗鄰，前列腺癌侵犯包膜會引起局部嚴重黏連，極易造成直腸損傷。隨著腹腔鏡技術的成熟和手術經驗的積累，清晰的解剖和精準的分離可以最大限度避免直腸損傷。目前前列腺癌術中直腸損傷的發生率已明顯下降。
尿失禁是前列腺癌根治術後對生活品質影響最大的併發症。臨床醫生豐富的外科經驗與外科技術是預防前列腺癌根治術後尿失禁的關鍵。醫療團隊在臨床實踐中，通過對周圍組織的盆底重建和前列腺尖部包膜的保留，可使患者術後1個月內基本達到正常控尿。
此外由於前列腺癌中年齡較輕的患者對性功能有較高的要求，在手術中採用保留神經血管束的方法可以使患者保留正常的性功能，提高患者術後的生活品質。
腎結石取石方式可有新選擇
泌尿系結石是泌尿系統常見疾病，以前臨床治療需進行開放手術切開腎實質或腎盂取石，手術創傷大、恢復慢。之後隨著微創技術的進步，經皮腎鏡手術開始推廣，但手術操作通道需要通過腎實質，仍有較大損傷、大出血等併發症發生率較高。
輸尿管軟鏡技術是通過尿道膀胱等正常生理腔道逆行進入輸尿管和腎臟，無需再單獨建立通道，這樣大大降低了手術創傷。但是以往的一體輸尿管軟鏡，設備價格昂貴，手術器械損壞率較高，限制了這項新技術的開展。
朝陽醫院泌尿外科目前應用分體式軟鏡，擁有良好的操控性，可以為術者提供很好的手術視野和操控，又避免了器械維修等問題。分體式輸尿管軟鏡近年來在筆者院大規模開展，結合不同類型的鐳射碎石技術，患者術後1天即可出院，減少了創傷、縮短了住院時間。（王建影整理）