文／宋瓊芳
「1.0時代，我們關注的是切口 損傷；2.0時代，我們聚焦的是臟器損傷；如今的3.0時代，我們應當進一步關注系統損傷。」在美國胸外科學會近日於美國波士舉行的「聚焦—未來和挑戰」會
議上，復旦大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學科診治組首席專家陳
海泉教授關於「肺癌微創治療進入3.0時代」的主題報告，引起與會專家的高度關注。
「大肺癌」理念不適用「小肺癌」時代陳海泉表示，我們不能再用「大肺癌」的治療理念來應對「小肺癌」。
「以前醫生治療肺癌時，主要按照病理報告把肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類來對待。隨著分子生物學發展，我們可以按照不同基因類型將肺癌分成幾十種小類。」他說： 「另一方面，隨著早期篩查普及、檢查技術不斷精進，肺癌早期甚至早早期就被發現，有些肺部結節直徑不足1公分，切不切？切多少？要不要掃淋巴結？這些都是擺在醫生面前的問題—不是一個外科醫生說了算，而需要影像科、病理科醫生一起，搞清腫瘤的分期與分型，結合患者具體情況，制訂個體化的綜合治療方案。」他認為，肺癌微創治療，經歷3個時代。20世紀90年代腔
鏡手術崛起，肺癌治療進入「微創1.0時代」，當時外科醫生關注的是切口損傷問題。隨著開放式手術逐漸被「洞洞眼」手術取代， 「打個洞就行」成為醫生技術的一個標誌，但醫生不能「為了微創而微創」。「胸腔鏡手術可以進一步減少和減小切口，但對手術難度和淋巴結清掃率提出新的要求。」他說： 「手術創傷來源於哪裡？病人和家屬看到的只有身體上那個切口，但裡面到底做得怎麼樣？」因此，到了「2.0時代」，外科醫生對創傷的認識進一步加深：從「看得見」的傷口到「看不見」的臟器損傷—盡可能保留患者的臟器組織和功能。「肺葉切除、全肺切除後的功能恢復是最差的，而對於部分早期病人，能不能保留肺功能，選擇亞肺葉的部分切除呢？」陳海泉表示： 「隨著技術發展，我們沒必要再因為一部分腫瘤而『壯士斷腕』切除大部分正常組織。此外，如果淋巴結沒有轉移，為什麼要
清掃？淋巴結好比派出所，給我們『站崗放哨』，如果隨意清掃，不僅延長手術時間、增加出血量，還會使一些患者喪失語言功能。」我們研究發現，通過術中快速冰凍術的病理判斷，早期肺癌只用做部分切除就可以達到治療目標，但對原發性惡性腫瘤，需做標準的肺葉切除加淋巴結清掃。
「平衡」才能走得「平穩」如今，陳海泉進一步提出「3.0時代」，就是除了切口損傷、臟器損傷之外，更需要綜合考慮系統性損傷，關注治療對全身的影響。「對任何一位病人而言，治療都是一個系統工程，牽一髮而動全身，醫生在做任何決定時，都必須注意很多細節：麻藥時間長短、術中出血、術前或術後的
輔助治療等。」陳海泉說： 「比如，手術中只能應用單肺通氣，容易造成系統性損傷，3個小時或1個小時的手術時間內，肺泡內的炎性介質並不相同。再如麻醉，不僅會對肺部產生影響，對胃腸道乃至全身肌肉都會產生影響，手術時間拉長也使麻醉藥物的應用時間加長，就會刺激炎症因素的釋放，誘發全身性炎症發生。」因此，陳海泉認為，在「3.0時代」，外科醫生必須像走鋼絲一樣： 「不能為了追求只打一個洞而把手術時間放得很長，裡面搗得『亂糟糟』；而為了乾淨就要切一個大創口，肯定也不對，必須找到平衡—根據患者的不同情況來選擇最適合患者的方案：用最合適的切口，切除最合適的組織，選擇性地進行淋巴結清掃，術後盡可能為患者保留正常的功能，提升患者的
生活品質，延長患者的壽命。這才是真正的微創精神和追求目標。」同時，陳海泉表示，這離不開大樣本的研究。「美國一個大型的癌症中心，每年手術的肺癌患者為幾百例；而我們醫院一年手術的肺癌病人就有約1500例。我們有那麼多病人，更應該好好收集、記錄、整理這些資料，開展大樣本研究調查，對治療過程中每一步給患者帶來的影響都進行科學評估，用資料說話，這樣才能不斷調整、改進我們的治療方案，給患者帶來實際的好處。」他說。