文／駱成玉（首都醫科大學附屬復興醫院普外科暨乳腺微創中心主任醫師）

乳腺癌術後復發轉移的防治一直以來都是研究的熱點課題。乳腺癌的預後主要決定於腫瘤的生物學特性和宿主與腫瘤的相互作用。另外嫺熟的治療技術，合理的個體化治療以及社會、心理因素都對患者預後產生了影響。隨著新的檢測方法和預後指標的不斷出現，可以更全面地評估乳腺癌患者轉移復發等風險，反映腫瘤生長、侵襲和遷移的能力，從而進行針對性防治。

腫瘤大小淋巴結轉移均影響預後

腫瘤大小是影響乳腺癌預後的獨立因素，與淋巴結轉移及遠處轉移呈正相關。病理Ⅰ期患者，腫塊<1cm的20年無瘤生存率為88%，而腫塊為1cm～2cm的20年無瘤生存率為59%～73%。無腋窩淋巴結轉移、腫瘤直徑<2cm的乳腺癌5年復發率為11%，而直徑>2cm的乳腺癌5年復發率為22%～24%。

生存期、局部復發、遠處轉移與淋巴結轉移數量密切相關。淋巴結陰性患者10年無瘤生存率為70%～80%，而陽性患者10年無瘤生存率在30%以下，生存率也隨腋窩淋巴結轉移數量的增多而逐漸下降。淋巴結受累的位置與患者生存時間也相關。通常淋巴結轉移先轉移至胸小肌外側水準淋巴結（LevelⅠ），然後轉移至胸小肌後方組（Level Ⅱ）和胸小肌內側組（Level Ⅲ）。文獻報導各組轉移者5年生存率分別為65.2%、44.9%和28.4%。常規病理切片中發現的腋窩淋巴結轉移灶<2mm稱為微轉移灶，而只在連續切片或免疫組化法才發現的淋巴結轉移灶稱為隱性淋巴結轉移灶。研究表明，10%～20%的遠處轉移乳腺癌患者手術時未發現淋巴結轉移是因為有微轉移灶或隱性轉移灶的原因。

組織學分型不同預後差異大

癌細胞局限於導管基膜內的非浸潤性癌病變局限，不發生轉移，總體預後良好。非特殊類型癌分為浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌。浸潤性小葉癌分為典型小葉癌與變異型小葉癌，變異型包括泡狀型、多態型、印戒型和混合型。根據文獻報導，典型小葉癌與浸潤性導管癌的預後無顯著差異，但多數學者認為典型小葉癌較變異型特別是多態型和印戒型的預後好。此外，浸潤性小葉癌雙側乳腺癌發生率高，還可轉移到胸膜、卵巢、胃、子宮以及腦膜等特殊部位。

特殊類型癌包括預後相對較好的腺管樣癌、浸潤性腺管小葉癌、浸潤性篩狀癌、黏液腺癌、分泌型癌，以及預後相對不良的化生性乳腺癌、印戒細胞癌、炎性乳腺癌、富於脂質的癌、髓樣癌等。腺管樣癌分化良好，周圍有纖維間質，復發率3%～10%，淋巴結有轉移易發生遠處轉移，但生存率超過浸潤性導管癌。通常與小葉原位癌並存的浸潤性腺管小葉癌腋窩淋巴結轉移及復發的概率大於單純的腺管樣癌。浸潤性篩狀癌、黏液腺癌、分泌型癌的淋巴結轉移率及腫瘤復發率明顯低於浸潤性導管癌。化生性乳腺癌大多形成巨大的腫塊，多數學者認為其傾向局部復發和有較高的遠處轉移率。

乳腺印戒細胞癌常與小葉癌並存，具有明顯侵襲性。炎性乳癌大部分為分化差的浸潤性導管癌，被認為是侵襲性最強的乳腺癌類型，預後極差，綜合治療後5年生存率僅為25%～48%。富於脂質的癌較罕見，很容易淋巴結轉移。髓樣癌以往認為預後良好，但最近幾項研究表明，其生存率不高於一般導管癌患者。

診療行為也可引起腫瘤播散

正常身體能夠識別惡變的腫瘤細胞並將其從體內清除，免疫力低下則失去了這種防禦功能，尤其術後的身體免疫力下降，這個時期也是易發生腫瘤轉移的時期。如果腫瘤患者處於一定的高凝狀態，腫瘤細胞可在血管內皮黏附，局部形成血栓包裹腫瘤細胞促進了腫瘤的轉移。應用抑制血栓/癌栓形成的藥物如阿斯匹林可減少癌細胞對血管內皮的黏附，從而減少腫瘤轉移的發生。

在腫瘤的診治過程中，醫護人員對腫瘤採取的一些不適當的操作能引起腫瘤的播散，而一些常規的診療行為也有引起播散的可能性。有學者提出，癌細胞的黏附性低，各種擠壓腫瘤的操作可促使腫瘤細胞脫落。乳房觸診過程中，擠壓腫瘤或造成腫瘤微血管的破裂可以加速腫瘤血行播散。腫瘤穿刺活檢反覆抽吸移動可將腫瘤細胞帶到組織內，醫源性播散機會增加，細針穿刺播散危險性相對較小。腫瘤局麻下的活檢術由於腫瘤破裂細胞脫落，瘤體內血管破裂和注射局麻藥導致組織內壓增高等因素增加了腫瘤播散的機會。

術中反覆擠壓腫瘤可使大量癌細胞進入血液，是術中癌細胞播散的重要原因。在切除腫瘤和清掃淋巴結時，尤其姑息性切除時很容易使癌細胞沾染手術器械和敷料，而來自於器械和敷料的癌細胞更具有活力，易形成種植。研究表明正常組織中數百個癌細胞才能形成癌灶，而在手術創面數十個癌細胞就可形成癌灶。手術和麻醉對患者的應激降低了患者身體的抵抗力，手術和麻醉時間越長，對抵抗力的影響越大。動物實驗表明，麻醉組癌細胞成活率高於非麻醉組。給癌症患者輸血可使血管內某些顆粒狀物質增多，從而黏附癌細胞使之易於在組織毛細血管內停留。同時異體血也可降低身體自身免疫力，利於腫瘤的轉移。術後應用過多止血藥物可增加血液凝集性，這樣可增加癌細胞在循環中的停留時間。術後激素的使用特別是腎上腺皮質激素對乳腺癌有促進腫瘤轉移的作用，同時破壞網狀內皮系統降低了宿主對腫瘤的抵抗力。__