文/程書權(廣西桂林市傳染病醫院肝病科主任醫師)

C型肝炎病毒（HCV）被臨床稱為沉默的殺手。許多感染者可有長達10年以上的漫長無症狀期，待感覺到不適到醫院就診，已經失去治療的寶貴時機。近年隨著直接抗病毒藥物（DAAs）的不斷問世，HCV感染已經由不治之症變成可以快速根治。因此，及時發現與甄別HCV的隱匿性感染患者，是改善C型肝炎（CHC）預後的最佳措施。

由大量患者的病情資料發現，HCV感染不僅存在肝臟病變，還會引起多種肝外系統損害，包括皮膚的異常，甚至有時皮膚改變可能是HCV隱匿性感染的唯一表現。因此，瞭解HCV感染時的皮膚表現及其誘發的皮膚疾病，不僅可提高臨床對CHC的認識，且對CHC的早期發現與診斷意義重大。

冷球蛋白血症(EMC)

本病因患者血清中存在一種遇冷沉澱、溫暖後又溶解的免疫球蛋白而得名。臨床以循環免疫複合物在血管和組織中沉積，並啟動補體引起彌漫性血管炎為特徵，可累及皮膚、腎臟、關節、神經系統等。主要表現包括雙下肢可觸及性紫癜、關節疼痛、雷諾氏現象、腎炎，甚至神經病變。40%~54%慢性C肝患者伴有冷球蛋白血症。慢性持續性HCV感染中，年長、女性或肝硬化患者中混合性冷球蛋白血症的發生率更高，且多與2a型HCV相關。應用干擾素系統治療後可使50%HCV相關的EMC患者出現臨床症狀和生化指標的改善，表現為皮損的減退、血清IgM和丙種球蛋白水準的顯著下降。但若中斷治療或治療後HCV復發，則冷球蛋白血症也會復發。

皮膚血管炎

與HCV感染相關者包括白細胞破碎性血管炎和壞死性血管炎兩種。血管炎臨床表現為雙下肢可觸及性紫癜、疼痛性結節、網狀青斑等，其中可觸性紫癜為其特徵性皮損，大多患者血清中不但可檢測到包括單複製IgM和多複製IgG的冷球蛋白，且可發現類風濕因數增加及總補體和C4水準低下。干擾素治療後，可使部分患者的皮膚紫癜消失。

扁平苔蘚（LP）

亦為一種病因不明的慢性或亞急性炎症性皮膚病，其皮損特徵常為紫紅色多角形扁平丘疹，常伴有口腔損害，多與慢性肝病相關。目前的相關報導中，LP患者中抗-HCV陽性率為9.8%~23%，CHC患者中發生LP的概率為5%。HCV相關的LP多呈泛發性分佈，黏膜受累概率較高。儘管HCV在LP發展中的確切地位不清楚，但在LP患者中，尤其是伴有口腔損害或皮疹成泛發分佈，或有肝臟疾病的患者中，進行系統的HCV檢測是值得推薦的。

蕁麻疹

蕁麻疹尤其是慢性蕁麻疹的誘發因素不易確定，國際上有人對79例蕁麻疹患者進行HCV檢測，結果19例(24%)抗-HCV陽性，17例（22%）HCV-RNA陽性。此類陽性患者的ALT升高、皮疹持續時間相對較長且消失後往往遺留色素沉著。因此認為HCV感染可能是與Ⅲ型變態反應有關的蕁麻疹的原因之一。

瘙癢症

瘙癢有多種因素，近年報導4例CHC患者出現全身皮膚瘙癢，並排除了其他可能引起瘙癢的原因，故推測瘙癢可能是HCV感染的皮膚表現。一般肝炎相關的瘙癢常由膽汁淤積引起，而丙型肝炎一般無黃疸，其瘙癢可能與肝細胞膜上的非膽汁性致瘙癢原有關。

癢疹

有觀點認為癢疹可能與HCV患者的循環免疫複合物沉積有關，國際學者在28例癢疹患者中，發現39%有HCV感染，而非癢疹患者中，僅5%有HCV感染依據。

結節性多動脈炎（PAN）

PAN是一種少見的、多器官、系統性壞死性血管炎，多發生於中老年男性，是小、中動脈炎症和壞死的結果，僅約25%的患者可出現皮膚症狀。皮損表現一般為皮下結節，可形成潰瘍。HCV慢性感染、藥物反應、鏈球菌感染被認為與之相關。有人檢測了56例PAN中HCV感染的情況，發現近20%抗-HCV陽性，且伴有HCV感染的PAN常常出現皮膚損害。HCV在PAN發病中的機制尚不清楚。

多形紅斑（EM）

EM是一種急性、容易復發的炎症性皮膚病，皮疹多形，多伴黏膜損害。1例HCV感染相關EM患者，在接受輸血22周發生急性肝炎，4周後出現典型的多形紅斑，此時檢測抗HCV陽性。皮損于3周內與肝炎症狀同時消失，肝功能亦逐漸恢復正常。提示HCV可作為誘發EM的因數之一。

結節性紅斑（EN）

EN的皮損特點是雙下肢出現對稱性、疼痛性紅斑和結節。有報導，1例青年男性在牙科手術6周後雙下肢脛前出現對稱、壓痛的結節和瘀點，抗-HCV陽性，給予對症處理後患者結節消失，ALT恢復正常，從而認為EN為急性HCV感染的一種皮膚表現。

白塞氏病

有人報導1例輸血感染HCV 5年後發生白塞氏病，感染8年後行肝活檢提示中度活動性肝炎，給予干擾素治療後ALT逐漸降低，白塞氏病的皮損亦逐漸穩定。

其他

尚有多形紅斑、壞疽性膿皮病、白癜風、銀屑病、單側痣樣毛細血管擴張、環狀肉芽腫、播散性淺表性光線性汗孔角化症等亦可能與HCV感染相關。以上與HCV感染密切相關的皮膚病變，可能成為早期發現與懷疑HCV感染的蛛絲馬跡。醫生若熟悉這些病變，可構架HCV感染的思維聯想，不僅能夠及時做進一步相應檢查加以細緻甄別與排除，對上述疑難皮膚損害還可提供新的治療思路。