文／許俊堂(北京大學人民醫院心內科主任醫師)

  德國慕尼克召開的歐洲心臟病學會年會上，哈佛大學和牛津大學的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗的結果：對於心血管疾病患病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿斯匹林預防心血管疾病的發生，基本沒有益處！論文分別發表在《柳葉刀》和《新英格蘭醫學雜誌》上。新聞一出，很多正在服用阿斯匹林的患者不知所措，這個藥究竟還要不要吃了？

爭議只侷限於一級預防

  阿斯匹林用於動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防毫無爭議，有關阿斯匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防中的獲益或者獲益風險比近年一直存在爭議。此次在歐洲心臟病學會年會上公佈的有關阿斯匹林一級預防的ARRIVE、ASCEND兩項臨床試驗，筆者認為正逢其時，解決了阿斯匹林一級預防中的諸多困惑。但試驗結果一經公佈，不但在學術界引起不小的轟動，民間更是激起一層層巨浪，似乎阿斯匹林沒有用了，以後不用吃了，也有人認為阿斯匹林服用風險很大，不值得冒險。

阿斯匹林對於糖尿病患者心血管疾病預防到底還有效嗎？

  首先，我們先明確幾個概念。高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙等危險因素，導致動脈粥樣硬化病變，也就是形成斑塊和導致動脈血管狹窄。如果血管狹窄程度大於等於50%或者出現臨床症狀，就是動脈粥樣硬化性心血管疾病。如果斑塊破裂，在破裂基礎上形成血栓，就會導致心血管事件，如急性冠狀動脈綜合徵（心肌梗塞和不穩定性心絞痛）、腦梗塞、短暫腦缺血發作和急性下肢缺血，甚至導致死亡。

  一級預防包括防止危險因素（如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病）出現，防止動脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病、腦血管病和下肢動脈疾病）的發生、發展及其隨後發生的血管事件。二級預防就是通過有效的干預手段，防止疾病進展為心血管事件和防止再發生心血管事件。

阿斯匹林和他汀是好搭檔

  阿斯匹林是預防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的藥物，只要存在斑塊破裂（包括斑塊侵蝕）和形成血栓的風險，就應口服阿斯匹林，阿斯匹林的主要作用就在於斑塊破裂的那一刻。反過來講，如果不存在斑塊破裂的風險或者風險很小，口服阿斯匹林就沒有用。問題是誰該口服阿斯匹林，誰不需要，這就要看心血管事件的風險了，評價風險大小稱為危險分層。

  現國際上多採用兩種危險分層方法，一是歐洲的SCORE評分，再就是美國的10年第一次發生動脈粥樣硬化性心血管事件的評分，北京阜外醫院、安貞醫院結合中國國情也制定了類似的評分標準。目的只有一個，就是把存在危險因素的病人根據10年心血管事件風險分為高危、中危和低危病人，確定哪些病人需要哪些相應的干預策略，如是否口服阿斯匹林，是否使用他汀等。

  幾乎所有學會發佈的指南或者共識一致性地推薦，10年風險超過10%高危或者極高危患者，應該口服阿斯匹林進行一級預防，目的就是在發生斑塊破裂的時候，阿斯匹林能夠通過抑制血栓形成減少血管事件的發生。中低危患者不推薦使用阿斯匹林進行一級預防，因為事件發生率低，獲益不多，嚴重出血（包括腦出血、胃腸道出血）的風險還會有所增加。中危（10年風險5%～10%）、高危和極高危患者，應該口服他汀進行一級預防，不管血脂水準是多少。他汀的作用是不讓斑塊長，穩定斑塊和不讓斑塊發生破裂。阿斯匹林和他汀真是一對兒好搭檔，是雙保險，兩者協同作用，共同防止心血管事件的發生，防治心血管病人死亡。

哪些人該服用阿斯匹林

  綜合各個專業學會的指南，具體來說，哪些情況需要口服阿斯匹林進行一級預防呢？

  1.高血壓患者血壓控制好了（＜150/90mmHg）以後，如果年齡50歲以上，並且有一個或者一個以上其他危險因素。

  2.糖尿病患者50歲以上，有一個或者一個以上其他危險因素。其他危險因素包括早發動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。

  3.具備多項（4個或者4個以上）危險因素，如年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂異常等。

  4.高血壓和糖尿病同時存在。

  5.單個危險因素很嚴重，如家族性高膽固醇血症、高血壓Ⅲ級。

  6.高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動脈內中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水準輕度升高等。

  一級預防除服用阿斯匹林和他汀外，還應在改變生活方式（如戒煙酒、少吃、多活動、心理調整）的基礎之上，積極控制各種相關危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂等。同型半胱氨酸不是主要危險因素，不一定常規篩查和常規干預。營養保健品，如各種維生素、魚油、抗氧化劑等，科學研究未能證實具有明確的心血管保護作用。

阿斯匹林並沒有過時

  前文提到的ARRIVE和ASCEND兩項臨床試驗，實際上進一步明確了阿斯匹林在心血管事件高危人群中一級預防的作用；中、低危患者阿斯匹林的獲益有限，甚至被潛在的出血風險抵消。

  臨床實際工作中，除了進行10年心血管事件危險分層，並基於危險分層進行一級預防以外，還應強調各種危險因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險也可以考慮使用阿斯匹林進行一級預防。

  對於出血風險也應常規評估，並採取相應預防出血的措施，以保證阿斯匹林使用的安全性，確保阿斯匹林在一級預防中的獲益大於風險。

  綜上，阿斯匹林仍是動脈粥樣硬化性心血管疾病二級預防和高危病人一級預防的基礎用藥。阿斯匹林沒有過時，阿斯匹林的「神話」將繼續延續下去。__