文/王貴玉(哈爾濱醫科大學附屬二院結直腸外科主任)

  隨著結直腸癌的增加，相對少見的結直腸多原發癌也在逐漸增多，對於這類患者該如何處理才能提高療效？本文作者總結近些年的相關研究資料，在此與大家分享。

  發病率一直較低的結直腸多原發癌（MPCRC），近年來在臨床上已有較多報導，並愈發受到重視。

  此病術前檢查不全面易造成誤診和遺漏，導致術後短期內患者腫瘤病灶的再發、復發和轉移，往往需要接受多次手術，不僅增加患者痛苦和醫療費用，而且貽誤最佳的手術時機，縮短了病人的生存時間。

發病率正逐步上升

  MPCRC的定義是1880年由國際專家首先提出的，是指同個體的結腸或直腸同時或先後發生2個或2個以上的互相獨立的原發性惡性腫瘤。

  同時或在6個月以內發現者，稱為同時性多原發結直腸癌（SCRC）；而第1個腫瘤發現6個月後發現者，則稱為異時性多原發癌(MCRC)，其中最早發現的腫瘤，也叫第一原發癌或首發癌，其後發現的腫瘤被稱為第二原發癌、第三原發癌等。

  MPCRC發病率約占所有結直腸癌發病率的5%~10%。目前對於如何提高MPCRC的診斷率，怎樣在達到根治的前提下對病人帶來最小的創傷，仍是需要解決的重要問題。

正確評估是治療關鍵

  對於MPCRC的診斷，最為重要的是病灶的全面評估，謹防遺漏。從現有資料看，按照以下幾方面評估，可減少MPCRC的誤診漏診。

  適宜行腸鏡檢查者，要積極檢查。有報導認為結腸鏡診斷同時性多原發結直腸癌的準確率可達到76.7%。若患者因腸腔狹窄、腸梗阻、難以耐受等原因無法行腸鏡檢查，可考慮鋇劑灌腸或結腸三維CT、MRI等手段。

  正規的手術中，結直腸探查對提高MPCRC的診斷、減少漏診至關重要，術中懷疑同時性多原發結直腸癌或探查不滿意者，可行術中結腸鏡檢查。術後，尤其是對術前沒行或無法行結腸鏡檢查、術中又無條件行結腸鏡檢查者，應及時隨訪結腸鏡。

合理選擇手術方案

  多原發癌的手術方式應依據腫瘤的部位、病人的一般狀態綜合選擇，需採用相應腸段的外科根治性切除並清掃區域淋巴結，術後結腸鏡長期隨訪是適當選擇。

  對同一腸段多原發癌，按單發癌行根治性切除；相鄰腸段多原發癌，需行擴大根治術；不相鄰腸段多原發癌，應根據癌灶部位，各自按單發癌行規範化根治性切除。

  是否採用全結腸切除術仍存爭議，有學者認為，如果術前及術中診斷為同時性結直腸多原發癌，病變累及兩個以上區域而直腸正常，採取全結腸切除，回直腸吻合術式為好；也有學者認為，應依據不同情況按不同腸段施行外科根治術，除非在3個不同腸段或3個以上的癌灶時，可考慮行全結腸切除術；多發大腸癌伴多發散在腺瘤或HNPCC的患者，一般主張全結腸切除；對腫瘤晚期、高齡、一般情況差的人，可選擇腫瘤局部切除、短路手術或造瘺術。

微創治療效果好

  對於非同一腸段MPCRC，傳統開腹術帶給病人的創傷較大，需要貫穿上下腹部的「通天口」才能完成雙病灶或多病灶的同期根治。腹腔鏡手術的普及，給這類治療帶來新的方式。尤其是NOSES手術，真正實現了從小切口到無切口的轉變。

  經過前期300餘例NOSES手術的經驗積累，我們認為，其禁忌證主要為腫瘤體積過大、病人過於肥胖以及腫瘤侵出漿膜者，多原發灶並非NOSES禁忌證，因此理論上可用於MPCRC患者。

治療時機影響預後

  多原發結直腸癌術後輔助治療缺乏統一標準。在選擇化療方案時，以TNM分期最高的病灶為主。結合我們的臨床經驗，考慮多原發癌患者腫瘤負荷較單原發癌患者大，且同一病人不同癌灶存在病理類型和分化程度不同等情況，因此在Ⅱ期無高危因素的患者術後是否行輔助化療的問題上，我們更傾向於推薦使用化療。

  研究表明，MPCRC與單發結直腸癌病理分期相同且均實施根治性切除術的情況下，預後無明顯差異。（衣曉峰整理）