文/董士豪周立春(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院神經內科)

  短暫性腦缺血發作（TIA）是指由顱內血管或脊髓血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦、視網膜、脊髓的功能障礙。2010年TIA流行病學調查顯示，國人對TIA的瞭解以及有效控制低得可憐：年齡標準化TIA患病率達2.27%，知曉率僅3.08%，規範治療率僅為4.07%。近些年，隨著研究的深入，對TIA的定義、診治等都有了新的理念，值得大家關注。

TIA診斷莫死守24小時

  TIA傳統定義以症狀持續時間＜24個小時為界限，但是大量的臨床研究發現TIA症狀持續多在1個小時內（通常不超過30分鐘），遠低於24個小時。若症狀持續超過1個小時，往往也不大可能在24個小時內得到緩解，最後經影像證實為急性缺血性卒中。

  這樣看來傳統的TIA定義並不能準確劃分有或沒有組織梗死的患者。同時急性缺血性中風靜脈溶栓治療要求儘早實施，越快越好，如果繼續使用24個小時的時間界定，坐等患者發病後症狀自行恢復，無疑會延誤急性缺血中風的早期治療，給患者帶來不可逆的損害。

  2009年ASA（美國中風協會）在《Stroke》雜誌上發佈了TIA的新定義： 「腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、未伴發急性腦梗死的短暫性神經功能障礙」。該定義未提及症狀持續時間界定，由此可見發現擴散加權成像（DWI）高信號病灶並能解釋相應症狀、體徵，才是區別TIA與急性缺血性中風的關鍵。

TIA症狀多樣不易鑒別

  大多數TIA患者就診時臨床症狀已經消失，故診斷主要依靠病史。突然出現局灶性神經功能缺損，符合頸內動脈或椎-基底動脈系統及其分支缺血表現，並在短時間內症狀完全恢復，應高度懷疑TIA。

  但一些臨床症狀需要與癇樣發作、Todd麻痹、暈厥、感染、功能性疾病、偏頭痛、腫瘤鑒別。這裡要特別提出的是短暫性全腦遺忘（TGA），其特徵是順行性片段性記憶喪失，雖可以復發，但不會引起較嚴重的腦血管病變的危險，這一點與其他的腦缺血不同。

  此外，不典型的神經功能缺損同樣可能被誤診。例如以肢體抖動為主要症狀的TIA可能被誤診為癇性發作，而實際上，部分肢體抖動的表現通常與頸動脈狹窄有關；孤立性的眩暈通常在中風病人中不常見，但確實是一部分後循環缺血患者病情進一步進展前的唯一症狀；枕葉或大腦腳的梗死僅可表現為視幻覺或譫妄發作，而沒有顯著的局灶性神經功能缺損；皮質梗死可能會出現類似橈神經損傷腕下垂的表現等等。

TIA治療應有「前瞻性」

  大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的中風發生風險。相關薈萃分析指出，TIA患者發病後第2天、第7天、第30天和第90天內的中風復發風險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述資料證實TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性中風的危險信號。

  ABCD2評分用於預測TIA後2天內中風的發生風險，高危組（6~7分）、中危組（4~5分）、低危組（0~3分）患者在2天后的中風發生風險分別為8.1%、4.1%、1.0%，具有很高的中風風險預測價值，是目前ABCD評分系統中使用最廣泛的。

  根據2014年的中國缺血性中風和短暫性腦缺血發作二級預防指南，發病在24個小時內ABCD2評分?4分的急性非心源性TIA患者，應儘早給予阿斯匹林聯合氯吡格雷治療21天。

  對於症狀尚未緩解來就診的TIA患者，且處在溶栓時間窗的，證據表明溶栓的獲益遠遠大於風險，接診醫師應嚴格把握適應證及禁忌證，積極給予靜脈溶栓治療。對於症狀完全緩解的患者，應積極完善各項化驗及檢查明確TIA或急性缺血性中風的診斷，明確發病機制（血流動力學的改變或微栓子）從而個體化治療。__